Карточка учета потерпевшего или лица, имеющего право на возмещение вреда в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

------------¬                                ---------------¬

L------------                                L---------------

Код по ОКОНХ                                 Код страхователя

_________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, организации, учреждения с указанием ее организационно-правовой формы; для граждан, регистрирующихся в качестве страхователей, - фамилия, имя, отчество)

Карточка учета потерпевшего или лица, имеющего право
на возмещение вреда в связи с несчастным случаем на производстве
или профессиональным заболеванием ___________________________________

 номер и дата открытия учетного дела

----------------------------------T-------------T------------------------

1. Фамилия                        ¦  Имя        ¦Отчество

----------------------------------+-------------+------------------------

 ¦             ¦

----------------------------------+-------------+------------T-----------

2. Дата рождения                  ¦  День       ¦Месяц       ¦Год

 +-------------+------------+-----------

 ¦             ¦            ¦

 +-----------T-+----------T-+-----------

3. Паспортные данные или  дан-    ¦  Серия    ¦  Номер     ¦  Выдан(о)

ные Свидетельства о рождении      ¦           ¦            ¦

 +-----------+------------+-------------

 ¦           ¦            ¦

 +-----------+----T-------+-------------

4. Место жительства               ¦  Адрес место-  ¦Телефон

 ¦  жительства    ¦

 +----------------+---------T-----------

 ¦                ¦Домашний ¦Рабочий

 +----------------+---------+-----------

 ¦                ¦         ¦

 -------------+-T--------------+----T----+-----------

5. Причина     выплат¦ Несчастный   ¦ Профессиональное  ¦ По случаю

возмещения вреда     ¦ случай на    ¦ заболевание       ¦ потери

 ¦ производстве ¦                   ¦ кормильца

 +--------------+-------------------+----------------

 ¦ Акт          ¦ Акт или заключе-  ¦ Свиде-

 ¦              ¦ ние Центра проф-  ¦ тельство

 ¦              ¦ патологии         ¦ о смерти

 +------T-------+-------T-----------+-------T--------

 ¦ Номер¦Дата   ¦ Номер ¦Дата       ¦ Номер ¦ Дата

 +------+-------+-------+-----------+-------+--------

 ¦      ¦       ¦       ¦           ¦       ¦

 L------+---T---+-------+-----------+-------+--------

6. Среднемесячный    заработок  ¦ Сумма     ¦   Период (месяцы, годы)

потерпевшего, принятый для ис-  ¦ (руб.)    ¦

числения возмещения вреда       +-----------+----------------------------

 ¦           ¦

 +-----------+----------------------------

7. Степень  утраты  профессио-  ¦ Процент   ¦   Срок (до какой даты

нальной  трудоспособности  по-  ¦           ¦   или бессрочно)

терпевшим,  установленная зак-  ¦           ¦

лючением МСЭК (ВТЭК)            +-----------+--------T-------T-----------

 ¦           ¦   День ¦ Месяц ¦ Год

 +-----------+--------+-------+-----------

 ¦           ¦        ¦       ¦

 +-----------+--------+-------+-----------

8. Дата очередного              ¦           ¦   День ¦ Месяц ¦  Год

переосвидетельствования         ¦           ¦        ¦       ¦

 +-----------+--------+-------+-----------

 ¦           ¦        ¦       ¦

 L-----------+--------+-----T-+-----------

9. Размер первоначально назначенной ежемесячной выплаты в  ¦ Сумма (руб.)

возмещение  утраченного заработка непосредственно постра-  ¦

давшему                                                    +-------------

 +-------------

10. Размер первоначально назначенной ежемесячной  выплаты  ¦ Сумма (руб.)

в возмещение утраченного заработка имеющему право на воз-  ¦

мещение вреда по случаю потери кормильца                   +-------------

 +-------------

11. Размер начисляемой в соответствии с законодательством  ¦ Сумма (руб.)

о возмещении вреда ежемесячной выплаты в возмещение утра-  ¦

ченного заработка (по состоянию на 1 октября 1998 г.)      +-------------

 +-------------

12. Компенсация  потерпевшему   дополнительных   расходов  ¦ Сумма (руб.)

сверх ежемесячной выплаты (за 9 месяцев 1998 г.),  всего,  ¦

в том числе:                                               +-------------

 +-------------

12.1. Компенсация расходов на медицинскую  помощь,  сверх  ¦ Сумма (руб.)

предусмотренной  по  обязательному медицинскому страхова-  ¦

нию, включая расходы на дополнительное питание и приобре-  ¦

тение лекарств                                             +-------------

 +-------------

12.2. Компенсация расходов  на  посторонний  (специальный  ¦ Сумма (руб.)

медицинский и бытовой) уход                                +-------------

 +-------------

12.3. Компенсация расходов на  санаторно-курортное  лече-  ¦ Сумма (руб.)

ние,  включая  оплату проезда к месту лечения и обратно и  ¦

оплату расходов сопровождающего его лица                   +-------------

 +-------------

12.4. Компенсация расходов на протезирование и на обеспе-  ¦ Сумма (руб.)

чение другими приспособлениями, необходимыми для трудовой  ¦

деятельности и в быту                                      +-------------

 +-------------

12.5. Компенсация расходов  на  обеспечение  специальными  ¦ Сумма (руб.)

транспортными  средствами,  включая  расходы по ремонту и  ¦

оплате горюче-смазочных материалов                         +-------------

 +-------------

12.6. Компенсация расходов  на  оплату  профессионального  ¦ Сумма (руб.)

обучения или переобучения                                  +-------------

 +-------------

13. Назначенное единовременное пособие в возмещение вреда  ¦ Сумма (руб.)

 +-------------

 L-------------

 -----------------T--------------------

14. Отношения получателя  возмеще- ¦  Работает в    ¦   Не работает

ния вреда с работадателем - причи- ¦  организации   ¦   в организации

нителем вреда                      +----------------+--------------------

 +-------T--------+--------------------

15. Порядок   выплаты   возмещения ¦Через  ¦ Почто- ¦ Через банк (его

вреда получателю                   ¦кассу  ¦ вым    ¦ наименование и

 ¦орга-  ¦ пере-  ¦ банковские рек-

 ¦низации¦ водом  ¦ визиты получателя)

 +-------+--------+--------------------

 L-------+--------+--------------------

Руководитель                             Главный

организации _______________              бухгалтер ______________________

 Подпись, дата                         Подпись, дата, телефон

Подпись, дата __________________________________        Фамилия, имя,

 (для гражданина, регистрирующегося        отчество, телефон

 в качестве страхователя)

Интересное