Карточка учета потерпевшего или лица, имеющего право на возмещение вреда в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
Категория: Разное
------------¬ ---------------¬
L------------ L---------------
Код по ОКОНХ Код страхователя
_________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, организации, учреждения с указанием ее организационно-правовой формы; для граждан, регистрирующихся в качестве страхователей, - фамилия, имя, отчество)
Карточка учета потерпевшего или лица, имеющего право
на возмещение вреда в связи с несчастным случаем на производстве
или профессиональным заболеванием ___________________________________
номер и дата открытия учетного дела
----------------------------------T-------------T------------------------
1. Фамилия ¦ Имя ¦Отчество
----------------------------------+-------------+------------------------
¦ ¦
----------------------------------+-------------+------------T-----------
2. Дата рождения ¦ День ¦Месяц ¦Год
+-------------+------------+-----------
¦ ¦ ¦
+-----------T-+----------T-+-----------
3. Паспортные данные или дан- ¦ Серия ¦ Номер ¦ Выдан(о)
ные Свидетельства о рождении ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-------------
¦ ¦ ¦
+-----------+----T-------+-------------
4. Место жительства ¦ Адрес место- ¦Телефон
¦ жительства ¦
+----------------+---------T-----------
¦ ¦Домашний ¦Рабочий
+----------------+---------+-----------
¦ ¦ ¦
-------------+-T--------------+----T----+-----------
5. Причина выплат¦ Несчастный ¦ Профессиональное ¦ По случаю
возмещения вреда ¦ случай на ¦ заболевание ¦ потери
¦ производстве ¦ ¦ кормильца
+--------------+-------------------+----------------
¦ Акт ¦ Акт или заключе- ¦ Свиде-
¦ ¦ ние Центра проф- ¦ тельство
¦ ¦ патологии ¦ о смерти
+------T-------+-------T-----------+-------T--------
¦ Номер¦Дата ¦ Номер ¦Дата ¦ Номер ¦ Дата
+------+-------+-------+-----------+-------+--------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+---T---+-------+-----------+-------+--------
6. Среднемесячный заработок ¦ Сумма ¦ Период (месяцы, годы)
потерпевшего, принятый для ис- ¦ (руб.) ¦
числения возмещения вреда +-----------+----------------------------
¦ ¦
+-----------+----------------------------
7. Степень утраты профессио- ¦ Процент ¦ Срок (до какой даты
нальной трудоспособности по- ¦ ¦ или бессрочно)
терпевшим, установленная зак- ¦ ¦
лючением МСЭК (ВТЭК) +-----------+--------T-------T-----------
¦ ¦ День ¦ Месяц ¦ Год
+-----------+--------+-------+-----------
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+-------+-----------
8. Дата очередного ¦ ¦ День ¦ Месяц ¦ Год
переосвидетельствования ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+--------+-------+-----------
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+--------+-----T-+-----------
9. Размер первоначально назначенной ежемесячной выплаты в ¦ Сумма (руб.)
возмещение утраченного заработка непосредственно постра- ¦
давшему +-------------
+-------------
10. Размер первоначально назначенной ежемесячной выплаты ¦ Сумма (руб.)
в возмещение утраченного заработка имеющему право на воз- ¦
мещение вреда по случаю потери кормильца +-------------
+-------------
11. Размер начисляемой в соответствии с законодательством ¦ Сумма (руб.)
о возмещении вреда ежемесячной выплаты в возмещение утра- ¦
ченного заработка (по состоянию на 1 октября 1998 г.) +-------------
+-------------
12. Компенсация потерпевшему дополнительных расходов ¦ Сумма (руб.)
сверх ежемесячной выплаты (за 9 месяцев 1998 г.), всего, ¦
в том числе: +-------------
+-------------
12.1. Компенсация расходов на медицинскую помощь, сверх ¦ Сумма (руб.)
предусмотренной по обязательному медицинскому страхова- ¦
нию, включая расходы на дополнительное питание и приобре- ¦
тение лекарств +-------------
+-------------
12.2. Компенсация расходов на посторонний (специальный ¦ Сумма (руб.)
медицинский и бытовой) уход +-------------
+-------------
12.3. Компенсация расходов на санаторно-курортное лече- ¦ Сумма (руб.)
ние, включая оплату проезда к месту лечения и обратно и ¦
оплату расходов сопровождающего его лица +-------------
+-------------
12.4. Компенсация расходов на протезирование и на обеспе- ¦ Сумма (руб.)
чение другими приспособлениями, необходимыми для трудовой ¦
деятельности и в быту +-------------
+-------------
12.5. Компенсация расходов на обеспечение специальными ¦ Сумма (руб.)
транспортными средствами, включая расходы по ремонту и ¦
оплате горюче-смазочных материалов +-------------
+-------------
12.6. Компенсация расходов на оплату профессионального ¦ Сумма (руб.)
обучения или переобучения +-------------
+-------------
13. Назначенное единовременное пособие в возмещение вреда ¦ Сумма (руб.)
+-------------
L-------------
-----------------T--------------------
14. Отношения получателя возмеще- ¦ Работает в ¦ Не работает
ния вреда с работадателем - причи- ¦ организации ¦ в организации
нителем вреда +----------------+--------------------
+-------T--------+--------------------
15. Порядок выплаты возмещения ¦Через ¦ Почто- ¦ Через банк (его
вреда получателю ¦кассу ¦ вым ¦ наименование и
¦орга- ¦ пере- ¦ банковские рек-
¦низации¦ водом ¦ визиты получателя)
+-------+--------+--------------------
L-------+--------+--------------------
Руководитель Главный
организации _______________ бухгалтер ______________________
Подпись, дата Подпись, дата, телефон
Подпись, дата __________________________________ Фамилия, имя,
(для гражданина, регистрирующегося отчество, телефон
в качестве страхователя)