Карточка учета потерпевшего или лица, имеющего право на возмещение вреда в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

Категория: Разное
------------¬                                ---------------¬
L------------                                L---------------
Код по ОКОНХ                                 Код страхователя
_________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, организации, учреждения с указанием ее организационно-правовой формы; для граждан, регистрирующихся в качестве страхователей, - фамилия, имя, отчество)

  

Карточка учета потерпевшего или лица, имеющего право
на возмещение вреда в связи с несчастным случаем на производстве
или профессиональным заболеванием ___________________________________

 номер и дата открытия учетного дела
----------------------------------T-------------T------------------------
1. Фамилия                        ¦  Имя        ¦Отчество
----------------------------------+-------------+------------------------
 ¦             ¦
----------------------------------+-------------+------------T-----------
2. Дата рождения                  ¦  День       ¦Месяц       ¦Год
 +-------------+------------+-----------
 ¦             ¦            ¦
 +-----------T-+----------T-+-----------
3. Паспортные данные или  дан-    ¦  Серия    ¦  Номер     ¦  Выдан(о)
ные Свидетельства о рождении      ¦           ¦            ¦
 +-----------+------------+-------------
 ¦           ¦            ¦
 +-----------+----T-------+-------------
4. Место жительства               ¦  Адрес место-  ¦Телефон
 ¦  жительства    ¦
 +----------------+---------T-----------
 ¦                ¦Домашний ¦Рабочий
 +----------------+---------+-----------
 ¦                ¦         ¦
 -------------+-T--------------+----T----+-----------
5. Причина     выплат¦ Несчастный   ¦ Профессиональное  ¦ По случаю
возмещения вреда     ¦ случай на    ¦ заболевание       ¦ потери
 ¦ производстве ¦                   ¦ кормильца
 +--------------+-------------------+----------------
 ¦ Акт          ¦ Акт или заключе-  ¦ Свиде-
 ¦              ¦ ние Центра проф-  ¦ тельство
 ¦              ¦ патологии         ¦ о смерти
 +------T-------+-------T-----------+-------T--------
 ¦ Номер¦Дата   ¦ Номер ¦Дата       ¦ Номер ¦ Дата
 +------+-------+-------+-----------+-------+--------
 ¦      ¦       ¦       ¦           ¦       ¦
 L------+---T---+-------+-----------+-------+--------
6. Среднемесячный    заработок  ¦ Сумма     ¦   Период (месяцы, годы)
потерпевшего, принятый для ис-  ¦ (руб.)    ¦
числения возмещения вреда       +-----------+----------------------------
 ¦           ¦
 +-----------+----------------------------
7. Степень  утраты  профессио-  ¦ Процент   ¦   Срок (до какой даты
нальной  трудоспособности  по-  ¦           ¦   или бессрочно)
терпевшим,  установленная зак-  ¦           ¦
лючением МСЭК (ВТЭК)            +-----------+--------T-------T-----------
 ¦           ¦   День ¦ Месяц ¦ Год
 +-----------+--------+-------+-----------
 ¦           ¦        ¦       ¦
 +-----------+--------+-------+-----------
8. Дата очередного              ¦           ¦   День ¦ Месяц ¦  Год
переосвидетельствования         ¦           ¦        ¦       ¦
 +-----------+--------+-------+-----------
 ¦           ¦        ¦       ¦
 L-----------+--------+-----T-+-----------
9. Размер первоначально назначенной ежемесячной выплаты в  ¦ Сумма (руб.)
возмещение  утраченного заработка непосредственно постра-  ¦
давшему                                                    +-------------
 +-------------
10. Размер первоначально назначенной ежемесячной  выплаты  ¦ Сумма (руб.)
в возмещение утраченного заработка имеющему право на воз-  ¦
мещение вреда по случаю потери кормильца                   +-------------
 +-------------
11. Размер начисляемой в соответствии с законодательством  ¦ Сумма (руб.)
о возмещении вреда ежемесячной выплаты в возмещение утра-  ¦
ченного заработка (по состоянию на 1 октября 1998 г.)      +-------------
 +-------------
12. Компенсация  потерпевшему   дополнительных   расходов  ¦ Сумма (руб.)
сверх ежемесячной выплаты (за 9 месяцев 1998 г.),  всего,  ¦
в том числе:                                               +-------------
 +-------------
12.1. Компенсация расходов на медицинскую  помощь,  сверх  ¦ Сумма (руб.)
предусмотренной  по  обязательному медицинскому страхова-  ¦
нию, включая расходы на дополнительное питание и приобре-  ¦
тение лекарств                                             +-------------
 +-------------
12.2. Компенсация расходов  на  посторонний  (специальный  ¦ Сумма (руб.)
медицинский и бытовой) уход                                +-------------
 +-------------
12.3. Компенсация расходов на  санаторно-курортное  лече-  ¦ Сумма (руб.)
ние,  включая  оплату проезда к месту лечения и обратно и  ¦
оплату расходов сопровождающего его лица                   +-------------
 +-------------
12.4. Компенсация расходов на протезирование и на обеспе-  ¦ Сумма (руб.)
чение другими приспособлениями, необходимыми для трудовой  ¦
деятельности и в быту                                      +-------------
 +-------------
12.5. Компенсация расходов  на  обеспечение  специальными  ¦ Сумма (руб.)
транспортными  средствами,  включая  расходы по ремонту и  ¦
оплате горюче-смазочных материалов                         +-------------
 +-------------
12.6. Компенсация расходов  на  оплату  профессионального  ¦ Сумма (руб.)
обучения или переобучения                                  +-------------
 +-------------
13. Назначенное единовременное пособие в возмещение вреда  ¦ Сумма (руб.)
 +-------------
 L-------------
 -----------------T--------------------
14. Отношения получателя  возмеще- ¦  Работает в    ¦   Не работает
ния вреда с работадателем - причи- ¦  организации   ¦   в организации
нителем вреда                      +----------------+--------------------
 +-------T--------+--------------------
15. Порядок   выплаты   возмещения ¦Через  ¦ Почто- ¦ Через банк (его
вреда получателю                   ¦кассу  ¦ вым    ¦ наименование и
 ¦орга-  ¦ пере-  ¦ банковские рек-
 ¦низации¦ водом  ¦ визиты получателя)
 +-------+--------+--------------------
 L-------+--------+--------------------
  
Руководитель                             Главный
организации _______________              бухгалтер ______________________
 Подпись, дата                         Подпись, дата, телефон
Подпись, дата __________________________________        Фамилия, имя,
 (для гражданина, регистрирующегося        отчество, телефон
 в качестве страхователя)
  
  

Интересное