Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Категория: Разное

 В __________________________________ районный (городской)

 суд __________________________ области (края, республики)

 Истец: __________________________________________________

 (ф.и.о., адрес)

 _________________________________________________________

 (предприятие, учреждение, организация,

 адрес)

 Цена иска _______________________________________________

Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

 Мой муж ____________________________________________ работал _______

 (ф.и.о.)

_________________________________________________________________________

 (указать место работы и должность)

"____"______________________ 20____г. он погиб. Несчастный случай произо-

шел при следующих обстоятельствах: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Считаю, что его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.

 На иждивении мужа находился(ись) ребенок (дети) ____________________

_________________________________________________________________________

 (имя ребенка (детей) и дата его (их) рождения)

 Приказом по предприятию признана вина ответчика и определено  выпла-

чивать в мою пользу в возмещение вреда по _______________________________

____________________________________________________ руб. ежемесячно.

 Постановлением профкома от ________________________ 20___г. установ-

лены вина предприятия и тот же размер выплат.

 В несчастном случае виновен ответчик, в связи с чем возмещение вреда

должно выплачиваться из следующего расчета: _____________________________

___________________________________________

 В соответствии со ст.ст. 1088 - 1089 ГК РФ

 прошу:

 взыскать с ответчика в мою пользу возмещение вреда в связи со  смер-

тью кормильца по ________________________________________________________

_____________________________________________ руб. в месяц.

 Вызвать свидетелей: ________________________________________________

 (ф.и.о. и адреса свидетелей)

_______________________________________________________________________ .

 Приложение:

 1. Акт о несчастном случае.

 2. Копия свидетельства о смерти мужа.

 3. Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей).

 4. Справка о зарплате погибшего.

 5. Справка о назначенной пенсии.

 6. Справка жилищных органов о том, что ребенок  (дети)  находятся на

иждивении истицы.

 7. Копия приказа.

 8. Выписка из протокола заседания профкома.

 9. Копия искового заявления.

 Подпись

 Дата

Похожие статьи