Протокол об экологическом правонарушении
Категория: Разное
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Госкомэкологии России)
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
_________________________________________________________________________
(номер бланка)
Протокол об экологическом правонарушении 1. Дата и время составления Протокола "__" ______________________ 19__ г.
__ час. __ мин.
2. Место составления Протокола: _________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Должностное лицо, составляющее Протокол: _____________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(должность, номер служебного удостоверения, когда и кем выдано)
_________________________________________________________________________
4. Лицо, совершившее экологическое правонарушение: ______________________
_________________________________________________________________________
(предполагаемый или установленный, полное наименование,
_________________________________________________________________________
имя, отчество, местонахождение; расчетный счет
_________________________________________________________________________
и банк, адрес и МФО банка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
вид собственности _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Представитель предприятия - нарушителя природоохранного
законодательства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(место жительства, паспорт)
6. Сведения о факте нарушения: источник нарушения _______________________
_________________________________________________________________________
(координаты, место, время и дата обнаружения
_________________________________________________________________________
воздействия на окружающую среду)
_________________________________________________________________________
(загрязнение, гибель рыбы, растительности и др. действительное
_________________________________________________________________________
или предполагаемое воздействие и его последствия)
7. Особые обстоятельства, сопутствующие нарушению _______________________
_________________________________________________________________________
(перечислить)
8. Статья нормативного правового акта, нарушение которой констатируется
при обследовании ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(пункт, статья, абзац)
9. Применение инструментальных методов и средств:
9.1. Проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно, условия съемки:
время, расстояние, угол, фокусное расстояние, освещение, примененная
аппаратура, оператор и т.п.) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.2. Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.3. Фиксирование показаний приборов (наименование приборов, их
расположение, наличие клейма госповерителя, цена деления и т.п.):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.4. Запись сведений из журналов и других документов, снятие копий
документов (указать сведения об отказе предъявить соответствующие
документы: кто и какие именно, мотивировка отказа): _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.5. Результаты и способы получения технических и количественных
характеристик ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(диаметр труб)
_________________________________________________________________________
(число труб, измерение длины, размеров, толщины, скорости,
_________________________________________________________________________
расхода и т.п.)
9.6. Примененные средства измерения и отбора: (наименование средства,
назначение, измеряемая величина, инвентарный номер): ____________________
_________________________________________________________________________
(перечисление)
10. Объяснение представителя предприятия - источника загрязнения:
_________________________________________________________________________
(запись со слов или отметить о взятии объяснения)
_________________________________________________________________________
11. Лица, присутствовавшие при составлении Протокола и подтверждающие
правильность внесенных в него сведений: _________________________________
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., должность, место работы)
_________________________________________________________________________
(паспортные данные или N удостоверения личности, подпись)
12. Представитель предприятия-нарушителя: _______________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
_________________________________________________________________________
при составлении настоящего Протокола присутствовал и с процедурой
составления и действиями лица, составившего настоящей Протокол __________
_________________________________________________________________________
(согласен, нет, согласен с оговорками)
и подтверждаю правильность сведений _____________________________________
_________________________________________________________________________
(не подтверждаю)
о чем свидетельствую собственноручной подписью __________________________
_________________________________________________________________________
(подпись, дата, время)
13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола и имеющие
особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных пунктах: __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., должность, место работы, паспортные данные или
_________________________________________________________________________
N удостоверения личности, подпись)
_________________________________________________________________________
(указывается, в чем состоит особое мнение или наличие
_________________________________________________________________________
отдельного документа, содержащего особое мнение)
_________________________________________________________________________
14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола: ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер экземпляра, фамилия, имя, отчество, должность, место
_________________________________________________________________________
работы, подпись, дата, время)
15. Количество экземпляров Протокола: ___________________________________
_________________________________________________________________________
(прописью)
_________________________________________________________________________
(номера бланков)
16. Совершил ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (п.4)
Подпись
М.П.
Похожие статьи
- Акт об отборе проб к протоколу об экологическом правонарушении
- Программа работы комиссии по рассмотрению дела об экологическом правонарушении для последующего расчета причиненных убытков
- Заключение о массе загрязняющего вещества
- Протокол согласования договорной цены на научно- техническую продукцию
- Протокол разногласий к договору перевозки