Протокол об экологическом правонарушении

Категория: Разное
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (наименование территориального органа Госкомэкологии России)
_________________________________________________________________________
 (индекс, адрес, телефон)
_________________________________________________________________________
 (номер бланка)
  

Протокол об экологическом правонарушении
  
1. Дата и время составления Протокола "__" ______________________ 19__ г.
__ час. __ мин.
2. Место составления Протокола: _________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Должностное лицо, составляющее Протокол: _____________________________
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
 (должность, номер служебного удостоверения, когда и кем выдано)
_________________________________________________________________________
4. Лицо, совершившее экологическое правонарушение: ______________________
_________________________________________________________________________
 (предполагаемый или установленный, полное наименование,
_________________________________________________________________________
 имя, отчество, местонахождение; расчетный счет
_________________________________________________________________________
 и банк, адрес и МФО банка)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
вид собственности _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
5.    Представитель    предприятия    -    нарушителя    природоохранного
законодательства ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
 (место жительства, паспорт)
6. Сведения о факте нарушения: источник нарушения _______________________
_________________________________________________________________________
 (координаты, место, время и дата обнаружения
_________________________________________________________________________
 воздействия на окружающую среду)
_________________________________________________________________________
 (загрязнение, гибель рыбы, растительности и др. действительное
_________________________________________________________________________
 или предполагаемое воздействие и его последствия)
7. Особые обстоятельства, сопутствующие нарушению _______________________
_________________________________________________________________________
 (перечислить)
8. Статья нормативного правового акта, нарушение  которой  констатируется
при обследовании ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (пункт, статья, абзац)
9. Применение инструментальных методов и средств:
9.1. Проведение фото-, кино- или видеосъемки (что именно, условия съемки:
время, расстояние,  угол,  фокусное  расстояние,  освещение,  примененная
аппаратура, оператор и т.п.) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.2. Отбор проб (номера актов отбора, общее количество проб) ____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.3.  Фиксирование  показаний   приборов   (наименование   приборов,   их
расположение, наличие клейма госповерителя, цена деления и т.п.):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.4. Запись сведений  из  журналов  и  других  документов,  снятие  копий
документов  (указать  сведения  об  отказе   предъявить   соответствующие
документы: кто и какие именно, мотивировка отказа): _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9.5.  Результаты  и  способы  получения  технических   и   количественных
характеристик ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (диаметр труб)
_________________________________________________________________________
 (число труб, измерение длины, размеров, толщины, скорости,
_________________________________________________________________________
 расхода и т.п.)
9.6. Примененные средства измерения  и  отбора:  (наименование  средства,
назначение, измеряемая величина, инвентарный номер): ____________________
_________________________________________________________________________
 (перечисление)
10. Объяснение представителя предприятия - источника  загрязнения:
_________________________________________________________________________
 (запись со слов или отметить о взятии объяснения)
_________________________________________________________________________
11. Лица, присутствовавшие при  составлении  Протокола  и  подтверждающие
правильность внесенных в него сведений: _________________________________
_________________________________________________________________________
 (ф.и.о., должность, место работы)
_________________________________________________________________________
 (паспортные данные или N удостоверения личности, подпись)
12. Представитель предприятия-нарушителя: _______________________________
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, должность)
_________________________________________________________________________
при  составлении  настоящего  Протокола  присутствовал  и  с   процедурой
составления и действиями лица, составившего настоящей Протокол __________
_________________________________________________________________________
 (согласен, нет, согласен с оговорками)
и подтверждаю правильность сведений _____________________________________
_________________________________________________________________________
 (не подтверждаю)
о чем свидетельствую собственноручной подписью __________________________
_________________________________________________________________________
 (подпись, дата, время)
13. Лица, присутствовавшие при составлении настоящего Протокола и имеющие
особое мнение, отличное от сведений в вышеприведенных пунктах: __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (ф.и.о., должность, место работы, паспортные данные или
_________________________________________________________________________
 N удостоверения личности, подпись)
_________________________________________________________________________
 (указывается, в чем состоит особое мнение или наличие
_________________________________________________________________________
 отдельного документа, содержащего особое мнение)
_________________________________________________________________________
14. Лица, получившие экземпляры настоящего Протокола: ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 (номер экземпляра, фамилия, имя, отчество, должность, место
_________________________________________________________________________
 работы, подпись, дата, время)
15. Количество экземпляров Протокола: ___________________________________
_________________________________________________________________________
 (прописью)
_________________________________________________________________________
 (номера бланков)
16. Совершил ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 фамилия, имя, отчество (п.4)
  
Подпись
  
М.П.

Интересное