Мне было причинено увечье Мне было причинено увечье
Быстрая авторизация через яндекс
логин на яндексе:
Поиск:


Главная > Разное

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 В __________________________________ районный (городской)
 суд __________________________ области (края, республики)
 Истец: __________________________________________________
 (ф.и.о., адрес)
 Ответчик: _______________________________________________
 (предприятие, учреждение,
 _________________________________________________________
 организация, адрес)
 Цена иска _______________________________________________

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 Я работал(а) на (в) ________________________________________________
 (наименование предприятия,
_______________________________ в _______________________________________
 учреждения, организации)            (должность, выполняемая работа)
____________________________________ При исполнении трудовых обязанностей
 (число, месяц, год)
мне было причинено увечье _______________________________________________
 (указать
_________________________________________________________________________
 обстоятельства причинения вреда)
 Согласно акту от ________________________________________ признается
 (число, месяц, год)
вина ответчика в несчастном случае.
 По заключению ВТЭК от ______________________________________________
 (число, месяц, год)
в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ____________ груп-
пы с утратой ___________ % профессиональной трудоспособности,  срок пере-
освидетельствования установлен __________________________________________
 (число, месяц, год)
 Мой средний заработок до увечья составлял __________________________
____________________________________________________________________ руб.
Размер получаемой в настоящее время пенсии ______________________________
_____________________________________________________________________руб.
Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией  составляет
____________________________________________________________________ руб.
 При этом мною понесены дополнительные расходы ______________________
_________________________________________________________________________
 (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-
___________________ в сумме ________________________________________ руб.
курортное лечение)
 Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили
в размере _______________________________________________________________
_______________________________________________ руб. ежемесячно).
 В соответствии со ст.ст.______________ ГК РФ

 прошу:

взыскать с ______________________________________________________________
 (наименование предприятия, учреждения,
____________________________________ в мою пользу возмещение причиненного
 организации)
здоровью вреда по _______________________________________________________
____________________________________ руб. в месяц с _____________________
 (число, месяц, год)
по _____________________________________ и единовременно ________________
 (число, месяц, год)
____________________________________________________________________ руб.
дополнительных расходов.
 В судебное заседание для подтверждения иска  вызвать  свидетелей(ля)
_________________________________________________________________________
 (ф.и.о., адрес)

 Приложение:
 1. Копия искового заявления.
 2. Акт о несчастном случае.
 3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
 4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
 5. Справка о размере пенсии.
 6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
 7. Копия приказа администрации  и постановления  профкома  об отказе
в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере _____%).
 8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

 Подпись

 Дата




Еще

Интересное

Акт приемки товара по качеству Акт технического состояния аккумулятора Акт экспертизы Анкета предприятия образец Договор безвозмездного пользования образец Договор на дизайн проект квартиры Заявление о выдаче судебного приказа Претензия о недостаче груза Претензия по договору займа Претензия по оплате Протокол заседания аттестационной комиссии Санитарно эпидемиологическая экспертиза помещения Соглашение о порядке пользования жилым домом Сумма договора Техническое задание к договору



RSS
Данную страницу никто не комментировал. Вы можете стать первым.
Ваше имя: *
Ваша почта:

Комментарий: *
Введите символы: *
captcha
Обновить