Мне было причинено увечье Мне было причинено увечье
Быстрая авторизация через яндекс
логин на яндексе:
Поиск:


Главная > Разное

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 В __________________________________ районный (городской)
 суд __________________________ области (края, республики)
 Истец: __________________________________________________
 (ф.и.о., адрес)
 Ответчик: _______________________________________________
 (предприятие, учреждение,
 _________________________________________________________
 организация, адрес)
 Цена иска _______________________________________________

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 Я работал(а) на (в) ________________________________________________
 (наименование предприятия,
_______________________________ в _______________________________________
 учреждения, организации)            (должность, выполняемая работа)
____________________________________ При исполнении трудовых обязанностей
 (число, месяц, год)
мне было причинено увечье _______________________________________________
 (указать
_________________________________________________________________________
 обстоятельства причинения вреда)
 Согласно акту от ________________________________________ признается
 (число, месяц, год)
вина ответчика в несчастном случае.
 По заключению ВТЭК от ______________________________________________
 (число, месяц, год)
в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ____________ груп-
пы с утратой ___________ % профессиональной трудоспособности,  срок пере-
освидетельствования установлен __________________________________________
 (число, месяц, год)
 Мой средний заработок до увечья составлял __________________________
____________________________________________________________________ руб.
Размер получаемой в настоящее время пенсии ______________________________
_____________________________________________________________________руб.
Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией  составляет
____________________________________________________________________ руб.
 При этом мною понесены дополнительные расходы ______________________
_________________________________________________________________________
 (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-
___________________ в сумме ________________________________________ руб.
курортное лечение)
 Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили
в размере _______________________________________________________________
_______________________________________________ руб. ежемесячно).
 В соответствии со ст.ст.______________ ГК РФ

 прошу:

взыскать с ______________________________________________________________
 (наименование предприятия, учреждения,
____________________________________ в мою пользу возмещение причиненного
 организации)
здоровью вреда по _______________________________________________________
____________________________________ руб. в месяц с _____________________
 (число, месяц, год)
по _____________________________________ и единовременно ________________
 (число, месяц, год)
____________________________________________________________________ руб.
дополнительных расходов.
 В судебное заседание для подтверждения иска  вызвать  свидетелей(ля)
_________________________________________________________________________
 (ф.и.о., адрес)

 Приложение:
 1. Копия искового заявления.
 2. Акт о несчастном случае.
 3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
 4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
 5. Справка о размере пенсии.
 6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
 7. Копия приказа администрации  и постановления  профкома  об отказе
в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере _____%).
 8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

 Подпись

 Дата




Еще

Интересное

Акт на работника в нетрезвом состоянии Акт приемки товара по качеству Акт технического состояния аккумулятора Договор безвозмездного пользования образец Договор купли продажи телевизора Договор на дизайн проект квартиры Заявление о выдаче судебного приказа Накопительная ведомость по расходу продуктов питания Передаточный акт на квартиру Претензия о недостаче груза Претензия по договору займа Претензия по оплате Протокол заседания аттестационной комиссии Санитарно эпидемиологическая экспертиза помещения Соглашение о порядке пользования жилым домом



RSS
Данную страницу никто не комментировал. Вы можете стать первым.
Ваше имя: *
Ваша почта:

Комментарий: *
Введите символы: *
captcha
Обновить