Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

 В____________________________

 (наименование суда)

 Истец:_______________________

 (наименование

 _____________________________

 организации; фамилия, имя,

 ____________________________;

 отчество истца, адрес)

 Ответчик:____________________

 (наименование

 _____________________________

 организации или фамилия, имя,

 _____________________________

 отчество, адрес полностью)

 Цена иска ___________________

 Исковое заявление

 С "__"____ 200_ г. я работал на ____________________________________

 (наименование предприятия, учреждения)

__________________________ в должности _________________________________.

 "___"___________  200_  г.  на  территории  завода  при   исполнении

трудовых      обязанностей      мне      было      причинено       увечье

________________________________________________________________________,

 (указать обстоятельства и причины)

в результате чего я находился на излечении до "___" _______  200_  г.,  а

затем  был   признан   инвалидом   _______________   группы   со   сроком

переосвидетельствования _____________ в год.

 (сколько раз)

 В связи со случившимся у меня имеется утрата ______________________%

 (указать)

профессиональной  трудоспособности.  Мой  средний  заработок  до   увечья

составлял ________________ руб.

 (указать сумму)

 Кроме     того,     мной      были      понесены      дополнительные

расходы__________________________________________________________________

 (дополнительное питание, медикаменты и т.п. - подробно

___________________ в сумме _____________________ руб.

 перечислить)                 (указать сумму)

 Нормы и ассортимент продуктов,  входящих  в  рацион  дополнительного

питания, определены специалистом по лечебному питанию ___________________

 (наименование)

больницы.

 Подтвердить  обстоятельства,  указанные  в  иске,  могут   следующие

свидетели:

 1. ________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество полностью)

 2. ________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество полностью)

 3. ________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество полностью)

 На  основании  изложенного,  в  соответствии   со   ст.ст. 1084-1086

Гражданского кодекса Российской Федерации

 прошу:

 1. Взыскать с _____________________________________________________,

 (наименование предприятия, учреждения)

в  мою  пользу  в  возмещение  вреда,  причиненного  утратой   заработка,

_________________________________________________________ руб. и  расходы

 (сумма цифрами и прописью)

на дополнительное питание (медикаменты, протезирование и  т.п.)  в  сумме

_______________________________________________________ руб.

 (сумма цифрами и прописью)

 2. Взыскание проводить ежемесячно, начиная с "___"_______ 200_ г.

 Приложения:

 1. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.

 2. Заключение о степени утраты трудоспособности.

 3. _______________________________________________________.

 (иные доказательства, необходимые для иска)

 4. Копия искового заявления.

 Дата___________________________         Подпись ____________________

Интересное