Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Категория: Разное
В____________________________
(наименование суда)
Истец:_______________________
(наименование
_____________________________
организации; фамилия, имя,
____________________________;
отчество истца, адрес)
Ответчик:____________________
(наименование
_____________________________
организации или фамилия, имя,
_____________________________
отчество, адрес полностью)
Цена иска ___________________
Исковое заявление
С "__"____ 200_ г. я работал на ____________________________________
(наименование предприятия, учреждения)
__________________________ в должности _________________________________.
"___"___________ 200_ г. на территории завода при исполнении
трудовых обязанностей мне было причинено увечье
________________________________________________________________________,
(указать обстоятельства и причины)
в результате чего я находился на излечении до "___" _______ 200_ г., а
затем был признан инвалидом _______________ группы со сроком
переосвидетельствования _____________ в год.
(сколько раз)
В связи со случившимся у меня имеется утрата ______________________%
(указать)
профессиональной трудоспособности. Мой средний заработок до увечья
составлял ________________ руб.
(указать сумму)
Кроме того, мной были понесены дополнительные
расходы__________________________________________________________________
(дополнительное питание, медикаменты и т.п. - подробно
___________________ в сумме _____________________ руб.
перечислить) (указать сумму)
Нормы и ассортимент продуктов, входящих в рацион дополнительного
питания, определены специалистом по лечебному питанию ___________________
(наименование)
больницы.
Подтвердить обстоятельства, указанные в иске, могут следующие
свидетели:
1. ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество полностью)
3. ________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество полностью)
На основании изложенного, в соответствии со ст.ст. 1084-1086
Гражданского кодекса Российской Федерации
прошу:
1. Взыскать с _____________________________________________________,
(наименование предприятия, учреждения)
в мою пользу в возмещение вреда, причиненного утратой заработка,
_________________________________________________________ руб. и расходы
(сумма цифрами и прописью)
на дополнительное питание (медикаменты, протезирование и т.п.) в сумме
_______________________________________________________ руб.
(сумма цифрами и прописью)
2. Взыскание проводить ежемесячно, начиная с "___"_______ 200_ г.
Приложения:
1. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
2. Заключение о степени утраты трудоспособности.
3. _______________________________________________________.
(иные доказательства, необходимые для иска)
4. Копия искового заявления.
Дата___________________________ Подпись ____________________
Похожие статьи
- Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
- Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
- Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
- Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
- Исковое заявление o возмещении вреда, причиненного преступлением