Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Категория: Разное
  
 В____________________________
 (наименование суда)
 Истец:_______________________
 (наименование
 _____________________________
 организации; фамилия, имя,
 ____________________________;
 отчество истца, адрес)
 Ответчик:____________________
 (наименование
 _____________________________
 организации или фамилия, имя,
 _____________________________
 отчество, адрес полностью)
 Цена иска ___________________
  
 Исковое заявление
  
 С "__"____ 200_ г. я работал на ____________________________________
 (наименование предприятия, учреждения)
__________________________ в должности _________________________________.
 "___"___________  200_  г.  на  территории  завода  при   исполнении
трудовых      обязанностей      мне      было      причинено       увечье
________________________________________________________________________,
 (указать обстоятельства и причины)
в результате чего я находился на излечении до "___" _______  200_  г.,  а
затем  был   признан   инвалидом   _______________   группы   со   сроком
переосвидетельствования _____________ в год.
 (сколько раз)
 В связи со случившимся у меня имеется утрата ______________________%
 (указать)
профессиональной  трудоспособности.  Мой  средний  заработок  до   увечья
составлял ________________ руб.
 (указать сумму)
 Кроме     того,     мной      были      понесены      дополнительные
расходы__________________________________________________________________
 (дополнительное питание, медикаменты и т.п. - подробно
___________________ в сумме _____________________ руб.
 перечислить)                 (указать сумму)
 Нормы и ассортимент продуктов,  входящих  в  рацион  дополнительного
питания, определены специалистом по лечебному питанию ___________________
 (наименование)
больницы.
 Подтвердить  обстоятельства,  указанные  в  иске,  могут   следующие
свидетели:
 1. ________________________________________________________________.
 (фамилия, имя, отчество полностью)
 2. ________________________________________________________________.
 (фамилия, имя, отчество полностью)
 3. ________________________________________________________________.
 (фамилия, имя, отчество полностью)
 На  основании  изложенного,  в  соответствии   со   ст.ст. 1084-1086
Гражданского кодекса Российской Федерации
  
 прошу:
  
 1. Взыскать с _____________________________________________________,
 (наименование предприятия, учреждения)
в  мою  пользу  в  возмещение  вреда,  причиненного  утратой   заработка,
_________________________________________________________ руб. и  расходы
 (сумма цифрами и прописью)
на дополнительное питание (медикаменты, протезирование и  т.п.)  в  сумме
_______________________________________________________ руб.
 (сумма цифрами и прописью)
 2. Взыскание проводить ежемесячно, начиная с "___"_______ 200_ г.
 Приложения:
 1. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
 2. Заключение о степени утраты трудоспособности.
 3. _______________________________________________________.
 (иные доказательства, необходимые для иска)
 4. Копия искового заявления.
  
 Дата___________________________         Подпись ____________________
    


Интересное