Карточка лицевого счета получателя страховых выплат
Категория: Разное
_____________________________________________________
(Наименование исполнительного органа Фонда)Карточка лицевого счета получателя страховых выплат
(Дело N ____ от ___________ 200_ г.)
Фамилия ______________ Имя _______ Отчество _______ Дата рождения _______
Сроки назначения выплаты исполнительным
органом Фонда _______________ Сроки прекращения выплаты _________________
(N и дата (N и дата
приказа) приказа)
Почтовые или банковские
реквизиты получателя ____________________________________________________
(наименование отделения (филиала) банка, номер
лицевого счета в банке)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
---------T-------T----------------------------T------T-----------T------¬
¦ N ¦Периоды¦ Начисления (в рублях) ¦Всего ¦Перечислено¦Приме-¦
¦реестра,¦выплаты+----------T--------T--------+начис-+-----T-----+чания ¦
¦ дата ¦ ¦Ежемесячн.¦Единовр.¦Дополни-¦лено ¦Дата,¦Сумма¦ ¦
¦ ¦ ¦страховые ¦ страх. ¦тельные ¦(в ¦N п/п¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ выплаты ¦выплаты ¦расходы ¦руб- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лях) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+-------
Виды дополнительных расходов, установленные
учреждением МСЭ (ВТЭК)
------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ Виды ¦ Размер выплат по ¦
¦ дополнительных ¦ месяцам 200_ г. (в рублях) ¦
¦ расходов +---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10¦ 11¦ 12¦
+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
Похожие статьи
- Учетная карточка получателя страховых выплат
- Учетная карточка получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая
- Заявление на страховые выплаты в связи со смертью
- Приказ о назначении страховых выплат
- Приказ о назначении страховых выплат в связи со смертью пострадавшег