Категория: Разное

_____________________________________________________

(Наименование исполнительного органа Фонда)

Карточка лицевого счета получателя страховых выплат

(Дело N от _______ 200_ г.)

Фамилия ______________ Имя _______ Отчество _______ Дата рождения _______

Сроки назначения выплаты исполнительным

органом Фонда _______________ Сроки прекращения выплаты _________________

 (N и дата                               (N и дата

 приказа)                                приказа)

Почтовые или банковские

реквизиты получателя ____________________________________________________

 (наименование  отделения  (филиала)   банка,   номер

 лицевого счета в банке)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес)

---------T-------T----------------------------T------T-----------T------¬

¦   N    ¦Периоды¦    Начисления (в рублях)   ¦Всего ¦Перечислено¦Приме-¦

¦реестра,¦выплаты+----------T--------T--------+начис-+-----T-----+чания ¦

¦  дата  ¦       ¦Ежемесячн.¦Единовр.¦Дополни-¦лено  ¦Дата,¦Сумма¦      ¦

¦        ¦       ¦страховые ¦ страх. ¦тельные ¦(в    ¦N п/п¦     ¦      ¦

¦        ¦       ¦ выплаты  ¦выплаты ¦расходы ¦руб-  ¦     ¦     ¦      ¦

¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦лях)  ¦     ¦     ¦      ¦

+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+

¦   1    ¦   2   ¦     3    ¦    4   ¦    5   ¦   6  ¦  7  ¦  8  ¦   9  ¦

+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+

¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦

+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+

¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦

+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+

¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦

+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+

¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦

+--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+------+

¦        ¦       ¦          ¦        ¦        ¦      ¦     ¦     ¦      ¦

L--------+-------+----------+--------+--------+------+-----+-----+-------

Виды дополнительных расходов, установленные
учреждением МСЭ (ВТЭК)

------------------------T-----------------------------------------------¬

¦          Виды         ¦              Размер выплат по                 ¦

¦     дополнительных    ¦          месяцам 200_ г. (в рублях)           ¦

¦        расходов       +---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+

¦                       ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10¦ 11¦ 12¦

+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

¦                       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

¦                       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+

¦                       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

L-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----