Расписка
(наименование исполнительного органа Фонда)
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
с приложением документов:
1) акт о несчастном случае на производстве .....
2) акт о профессиональном заболевании .....
3) решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве .....
4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности .....
5) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....
6) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов .....
7) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....
8) свидетельство о смерти пострадавшего .....
9) свидетельство о рождении ребенка .....
10) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....
11) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении .....
12) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....
13) справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет либо лицами, нуждающимися в постороннем уходе .....
14) справка учебного учреждения .....
15) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе
16) .....
17) .....
Принято "__" _______________ и зарегистрировано под N _____________.
Недостающие для назначения страховых выплат документы ______________
______________ должны быть представлены до "__" _________________________
М.П. ________________________________________________________________
(должность и подпись работника исполнительного органа Фонда)