Категория: Разное

_______________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда)

Журнал
регистрации заявлений о назначении страховых выплат

 Начат _______________

 Окончен _____________

На последней странице:

В Журнале пронумеровано и прошнуровано _____ листов

М.П. Руководитель исполнительного органа Фонда

____________________________________      _______________________________

 (должность)                           (подпись)

----T-----------T--------------T-----------T-----------T----------------¬

¦ N ¦Фамилия,   ¦Наименование  ¦   Дата    ¦   Дата    ¦Содержание заяв-¦

¦п/п¦имя, отчес-¦страхователя -¦поступления¦поступления¦ления (вид стра-¦

¦   ¦тво  заяви-¦ причинителя  ¦заявления и¦недостающих¦ховых    выплат,¦

¦   ¦теля       ¦    вреда     ¦документов ¦документов ¦перерасчет     и¦

¦   ¦           ¦              ¦           ¦           ¦др.)            ¦

+---+-----------+--------------+-----------+-----------+----------------+

¦ 1 ¦    2      ¦      3       ¦     4     ¦     5     ¦     6          ¦

+---+-----------+--------------+-----------+-----------+----------------+

¦   ¦           ¦              ¦           ¦           ¦                ¦

+---+-----------+--------------+-----------+-----------+----------------+

¦   ¦           ¦              ¦           ¦           ¦                ¦

L---+-----------+--------------+-----------+-----------+-----------------

---------------------T----T-------T-------T---------------T-------------¬

¦Принято  решение  (о¦Дата¦   N   ¦   N   ¦    Место      ¦ Подпись о   ¦

¦назначении страховых¦    ¦приказа¦личного¦   выплаты     ¦ получении   ¦

¦выплат / об отказе в¦    ¦       ¦ дела  ¦(наименование  ¦документов   ¦

¦назначении)         ¦    ¦       ¦       ¦страхователя / ¦             ¦

¦                    ¦    ¦       ¦       ¦исполнительного¦             ¦

¦                    ¦    ¦       ¦       ¦ органа Фонда) ¦             ¦

+--------------------+----+-------+-------+---------------+-------------+

¦       7            ¦ 8  ¦   9   ¦  10   ¦      11       ¦     12      ¦

+--------------------+----+-------+-------+---------------+-------------+

¦                    ¦    ¦       ¦       ¦               ¦             ¦

+--------------------+----+-------+-------+---------------+-------------+

¦                    ¦    ¦       ¦       ¦               ¦             ¦

L--------------------+----+-------+-------+---------------+--------------

Похожие статьи