Учетная карточка получателя страховых выплат

______________________________________________________________________

Полное наименование организации, учреждения, предприятия, для граждан,

регистрирующихся в качестве страхователя, - фамилия, имя, отчество

 Регистрационный номер страхователя*

 ----------------------------------------------¬

 ¦                                             ¦

 L----------------------------------------------

 ИНН

 ----------------------------------------------¬

 ¦                                             ¦

 L----------------------------------------------

Учетная карточка N _____
получателя страховых выплат

 1. Застрахованный __________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество)

--T-----------------------T---------------------------------------------¬

¦1¦Дата рождения          ¦                                             ¦

L-+-----------------------+----------------------------------------------

--T-----------------------T---------------------------------------------¬

¦2¦Адрес места жительства +---------------------------------------------+

¦ ¦телефон                +---------------------------------------------+

L-+-----------------------+----------------------------------------------

--T-----------------------T------------T--------------------------------¬

¦3¦Паспорт      (документ,¦Серия, номер¦                                ¦

¦ ¦удостоверяющий         +------------+--------------------------------+

¦ ¦личность)              ¦Дата выдачи ¦                                ¦

¦ ¦                       +------------+--------------------------------+

¦ ¦                       ¦Кем выдан   +--------------------------------+

L-+-----------------------+------------+---------------------------------

 2. Способ получения страховых выплат

--T-----------------------T---------------------------------------------¬

¦1¦Дата    заявления    об¦                                             ¦

¦ ¦избранном способе      ¦                                             ¦

+-+-----------------------+---------------------------------------------+

¦2¦Через       бухгалтерию¦                                             ¦

¦ ¦страхователя           ¦                                             ¦

¦ +-----------------------+---------------------------------------------+

¦ ¦Почтовым переводом     ¦                                             ¦

¦ +-----------------------+------------T--------------------------------+

¦ ¦Перечисление         на¦Тип счета   ¦                                ¦

¦ ¦банковский счет        +------------+--------------------------------+

¦ ¦                       ¦Номер счета ¦                                ¦

¦ +-----------------------+------------+--------------------------------+

¦ ¦Реквизиты банка        ¦БИК         ¦                                ¦

¦ ¦                       +------------+--------------------------------+

¦ ¦                       ¦Название    ¦                                ¦

¦ ¦                       ¦банка       ¦                                ¦

¦ ¦                       +------------+--------------------------------+

¦ ¦                       ¦Адрес       ¦                                ¦

¦ ¦                       +------------+--------------------------------+

¦ ¦                       ¦Номер счета ¦                                ¦

¦ +-----------------------+------------+--------------------------------+

¦ ¦Корреспондент          ¦БИК         ¦                                ¦

¦ ¦                       +------------+--------------------------------+

¦ ¦                       ¦Название    ¦                                ¦

¦ ¦                       ¦банка       ¦                                ¦

¦ ¦                       +------------+--------------------------------+

¦ ¦                       ¦Адрес       ¦                                ¦

¦ ¦                       +------------+--------------------------------+

¦ ¦                       ¦Номер счета ¦                                ¦

L-+-----------------------+------------+---------------------------------

 3. Документы, подтверждающие право на страховые выплаты

--T-----------------------T------------------------T--------------------¬

¦1¦Акт    о     несчастном¦Номер и дата составления¦                    ¦

¦ ¦случае  на производстве+------------------------+--------------------+

¦ ¦(Акт о профессиональном¦Кем составлен           ¦                    ¦

¦ ¦заболевании)           +------------------------+--------------------+

¦ ¦                       ¦Степень вины            ¦                    ¦

¦ ¦                       ¦пострадавшего (в %)     ¦                    ¦

L-+-----------------------+------------------------+---------------------

--T-----------------T-----------T---------T--------T-------T------------¬

¦2¦Заключение учреж-¦           ¦Наимено- ¦N и дата¦Степень¦    Срок    ¦

¦ ¦дения МСЭ  (ВТЭК)¦           ¦вание    ¦ выдачи ¦утраты ¦  действия  ¦

¦ ¦о степени  утраты¦           ¦учрежде- ¦        ¦  (%)  ¦  документа ¦

¦ ¦профессиональной ¦           ¦ния      ¦        ¦       ¦            ¦

¦ ¦трудоспособности +-----------+---------+--------+-------+------------+

¦ ¦                 ¦первичное  ¦         ¦        ¦       ¦            ¦

¦ ¦                 +-----------+---------+--------+-------+------------+

¦ ¦                 ¦для текущих¦         ¦        ¦       ¦            ¦

¦ ¦                 ¦выплат     ¦         ¦        ¦       ¦            ¦

L-+-----------------+-----------+---------+--------+-------+-------------

 4. Сведения о заработке (доходе)

--T---------------------------T-----T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬

¦1¦Справка  о   среднемесячном¦Год, ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦заработке застрахованного  ¦месяц¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

¦ ¦                           +-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+

¦ ¦                           ¦Сумма¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

L-+---------------------------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

--T--------------------------------T------------------------------------¬

¦2¦Сумма среднемесячного заработка ¦                                    ¦

L-+--------------------------------+-------------------------------------

 5. Документы о доходах

--T--------------T--------------T---------------------------------------¬

¦1¦Единовременная¦Размер выплаты¦                                       ¦

¦ ¦выплата       +--------------+---------------------------------------+

¦ ¦              ¦N приказа     ¦                                       ¦

+-+--------------+--------------+---------------------------------------+

¦ ¦              ¦Дата приказа  ¦                                       ¦

L-+--------------+--------------+----------------------------------------

--T------------------T-----------------------T--------------------------¬

¦2¦Размер ежемесячной¦По расчетам организации¦                          ¦

¦ ¦страховой выплаты +-----------------------+--------------------------+

¦ ¦                  ¦По расчетам РО ФСС РФ  ¦                          ¦

L-+------------------+-----------------------+---------------------------

Интересное