Учетная карточка получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая
Категория: Разное
______________________________________________________________________
Полное наименование организации, учреждения, предприятия, для граждан,
регистрирующихся в качестве страхователя, - фамилия, имя, отчество
Регистрационный номер страхователя*
----------------------------------------------¬
¦ ¦
L----------------------------------------------
ИНН
----------------------------------------------¬
¦ ¦
L----------------------------------------------
Учетная карточка N _____
получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая
1. Застрахованный (умерший) ________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
--T-----------------------T---------------------------------------------¬
¦1¦Дата рождения ¦ ¦
L-+-----------------------+----------------------------------------------
2. Представитель, доверенное лицо __________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
--T-----------------------T---------------------------------------------¬
¦1¦Адрес места жительства +---------------------------------------------+
¦ ¦телефон +---------------------------------------------+
L-+-----------------------+----------------------------------------------
3. Получатель ______________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
--T-----------------------T---------------------------------------------¬
¦1¦Дата рождения ¦ ¦
+-+-----------------------+---------------------------------------------+
¦2¦Степень родства ¦ ¦
+-+-----------------------+---------------------------------------------+
¦3¦До какого срока¦ ¦
¦ ¦назначена страховая¦ ¦
¦ ¦выплата ¦ ¦
+-+-----------------------+------------T--------------------------------+
¦3¦Паспорт (документ,¦Серия, номер¦ ¦
¦ ¦удостоверяющий +------------+--------------------------------+
¦ ¦личность) ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦ ¦ +------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦Кем выдан +--------------------------------+
+-+-----------------------+------------+--------------------------------+
¦4¦Адрес места жительства,+---------------------------------------------+
¦ ¦телефон +---------------------------------------------+
L-+-----------------------+----------------------------------------------
4. Способ получения страховых выплат
--T-----------------------T---------------------------------------------¬
¦1¦Дата заявления об¦ ¦
¦ ¦избранном способе ¦ ¦
+-+-----------------------+---------------------------------------------+
¦2¦Через бухгалтерию¦ ¦
¦ ¦страхователя ¦ ¦
¦ +-----------------------+---------------------------------------------+
¦ ¦Почтовым переводом ¦ ¦
¦ +-----------------------+------------T--------------------------------+
¦ ¦Перечисление на¦Тип счета ¦ ¦
¦ ¦банковский счет +------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦Номер счета ¦ ¦
¦ +-----------------------+------------+--------------------------------+
¦ ¦Реквизиты банка ¦БИК ¦ ¦
¦ ¦ +------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦Название ¦ ¦
¦ ¦ ¦банка ¦ ¦
¦ ¦ +------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦Адрес ¦ ¦
¦ ¦ +------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦Номер счета ¦ ¦
¦ +-----------------------+------------+--------------------------------+
¦ ¦Корреспондент ¦БИК ¦ ¦
¦ ¦ +------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦Название ¦ ¦
¦ ¦ ¦банка ¦ ¦
¦ ¦ +------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦Адрес ¦ ¦
¦ ¦ +------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦Номер счета ¦ ¦
L-+-----------------------+------------+---------------------------------
5. Документы, подтверждающие право на страховые выплаты
--T-----------------------T------------------------T--------------------¬
¦1¦Акт о несчастном¦Номер и дата составления¦ ¦
¦ ¦случае на производстве+------------------------+--------------------+
¦ ¦(Акт о профессиональном¦Кем составлен ¦ ¦
¦ ¦заболевании) +------------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦Степень вины ¦ ¦
¦ ¦ ¦пострадавшего (в %) ¦ ¦
L-+-----------------------+------------------------+---------------------
--T-----------------T-----------T---------T--------T-------T------------¬
¦2¦Заключение учреж-¦ ¦Наимено- ¦N и дата¦Степень¦ Срок ¦
¦ ¦дения МСЭ (ВТЭК)¦ ¦вание ¦ выдачи ¦утраты ¦ действия ¦
¦ ¦о степени утраты¦ ¦учрежде- ¦ ¦ (%) ¦ документа ¦
¦ ¦профессиональной ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦трудоспособности +-----------+---------+--------+-------+------------+
¦ ¦ ¦первичное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----------+---------+--------+-------+------------+
¦ ¦ ¦для текущих¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выплат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-----------------+-----------+---------+--------+-------+-------------
--T----------T---------------------T------------------------------------¬
¦3¦Свидетель-¦Номер ¦ ¦
¦ ¦ство о +---------------------+------------------------------------+
¦ ¦смерти ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦ ¦застрахо- +---------------------+------------------------------------+
¦ ¦ванного ¦Организация, выдавшая¦ ¦
¦ ¦ ¦документ ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦Дата смерти ¦ ¦
L-+----------+---------------------+-------------------------------------
6. Сведения о заработке (доходе)
--T---------------------------T-----T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦1¦Справка о среднемесячном¦Год, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заработке застрахованного ¦месяц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Сумма¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+---------------------------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
--T--------------------------------T------------------------------------¬
¦2¦Сумма среднемесячного заработка ¦ ¦
L-+--------------------------------+-------------------------------------
7. Документы о доходах
--T--------------T--------------T---------------------------------------¬
¦1¦Единовременная¦Размер выплаты¦ ¦
¦ ¦выплата +--------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦N приказа ¦ ¦
¦ ¦ +--------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦Дата приказа ¦ ¦
L-+--------------+--------------+----------------------------------------
--T------------------T------------------------T-------------------------¬
¦2¦Размер ежемесячной¦По расчетам организации ¦ ¦
¦ ¦страховой выплаты +------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦По расчетам РО ФСС РФ ¦ ¦
L-+------------------+------------------------+--------------------------
--T-------------------------------------------T-------------------------¬
¦3¦Дата первого назначения выплат (по приказу)¦ ¦
L-+-------------------------------------------+--------------------------