Акт об отказе от объяснений по поводу появления на работе в состоянии опьянения

______________                                             ______________

    (дата)                                                   (номер)

Мною, ___________________________________________________________________

                                 (должность, Ф., И., О.)

в присутствии ___________________________________________________________

                       (наименование должности, Ф., И., О.)

и _______________________________________________________________________

                       (наименование должности, Ф., И., О.)

составлен настоящий акт о нижеследующем:

"_____" _____________ 200___ г. в _______ _______________________________

                                  (время)              (место)

работнику _______________________________________________________________

                    (должность, подразделение, Ф., И., О.)

_________________________________________________________________________

в соответствии с ч.1 ст.193 ТК РФ было предложено представить  письменное

объяснение по поводу появления его

"____" ______________ 200___ г. в _______________________________________

                                                  (время)

на работе в состоянии ___________________________________________________

                         (алкогольного, наркотического, токсического)

опьянения,  что       подтверждается      результатами       медицинского

освидетельствования.

От дачи объяснений отказался, мотивируя _________________________________

_________________________________________________________________________

                            (причина отказа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Настоящий акт составил:

               ________________   _______________  ______________________

                  (должность)        (подпись)     (расшифровка  подписи)

Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:

1.             ________________   _______________  ______________________

                  (должность)        (подпись)     (расшифровка  подписи)

2.             ________________   _______________  ______________________

                  (должность)        (подпись)     (расшифровка  подписи)

Интересное