Анкета застрахованного лица

Категория: Разное
 
 Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.
------------------------------------------------------------------------¬
¦                                                                       ¦
¦Фамилия       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦Имя           . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦Отчество      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦Пол           . .  (м/ж)                                               ¦
¦              ---                                                      ¦
¦Дата рождения ". . ."  . . . . . . . . .  . . . . . года               ¦
¦               -----   -----------------  ---------                    ¦
¦                                                                       ¦
¦Место рождения:                                                        ¦
¦      город (село, дер., ...)    . . . . . . . . . . . . . . . .       ¦
¦                                 -------------------------------       ¦
¦      район                      . . . . . . . . . . . . . . . .       ¦
¦                                 -------------------------------       ¦
¦      область (край, респ., ...) . . . . . . . . . . . . . . . .       ¦
¦                                 -------------------------------       ¦
¦      страна                     . . . . . . . . . . . . . . . .       ¦
¦                                 -------------------------------       ¦
¦Гражданство   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦                                                                       ¦
¦Адрес постоянного места жительства                                     ¦
¦Адрес         индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . .       ¦
¦                     -------------       -----------------------       ¦
¦регистрации   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦                                                                       ¦
¦Адрес места   индекс . . . . . . . адрес . . . . . . . . . . . .       ¦
¦                     --------------      -----------------------       ¦
¦жительства    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦фактический   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦              (заполнять при отличии от адреса регистрации)            ¦
¦                                                                       ¦
¦Телефоны      . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦                         (домашний и/или рабочий)                      ¦
¦                                                                       ¦
¦Документ, удостоверяющий личность                                      ¦
¦Вид документа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦             (указать название  документа:  паспорт,  удостоверение    ¦
¦                                    личности и др.)                    ¦
¦Серия, номер  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦Дата выдачи   ". . ."  . . . . . . . . .  . . . . . года               ¦
¦               ------  ------------------ ---------                    ¦
¦Кем выдан     . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦              . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      ¦
¦              ---------------------------------------------------      ¦
¦                                                                       ¦
L------------------------------------------------------------------------
 
 Дата заполнения                           Личная подпись
 ". . ."  . . . . . . . .  . . . . . года  застрахованного лица _________
  -----   ---------------  ---------

 

Интересное