Анкета донора

Категория: Разное
 
Ф.И.О. донора____________________________________________________________
Возраст (полное число лет)___________________________ Пол _______________
 
-----------------------------------------------------------T-----T------¬
¦               А. Общее состояние здоровья                ¦ Да  ¦ Нет  ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее?          ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦2. Есть ли  сейчас  температура,  головная  боль,   боль в¦     ¦      ¦
¦горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть)              ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу?               ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь?         ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба?   ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦6. Принимали ли за последний месяц лекарства?             ¦     ¦      ¦
¦ Какие?                                                   ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+     ¦      ¦
¦                        (указать)                         ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦7. Производились ли прививки?                             ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача?                        ¦     ¦      ¦
¦Если "Да", по какому поводу                               ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+     ¦      ¦
¦                        (указать)                         ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦                Б. За прошедшие 6 месяцев:                ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦1. Производили ли Вам инъекции лекарств?                  ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦2. Подвергались ли Вы хирургической операции?             ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦3. Производили ли Вам переливание крови или ее препаратов?¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦4. Прокалывали ли  Вам  уши,  делали  ли   акупунктуру или¦     ¦      ¦
¦татуировку?                                               ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦5. Были ли Вы в контакте с больными  гепатитом,  желтухой,¦     ¦      ¦
¦сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть)            ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦              В. Были ли у вас когда-нибудь:              ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦1. Потеря веса?                                           ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦2. Ночные поты?                                           ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦3. Обмороки?                                              ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное подчеркнуть)¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть)                ¦     ¦      ¦
¦Если"Да", указать дату последней ______                   ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦6. Были ли отводы от кроводач?                            ¦     ¦      ¦
¦Если "Да", указать дату и причину отвода ______           ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦7. Выезд за рубеж за последние 3 года?                    ¦     ¦      ¦
¦Если "Да", указать дату и название страны ______          ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦               Г. Дополнительно для женщин:               ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦1. Беременны ли  Вы  сейчас  и  была  ли   беременность за¦     ¦      ¦
¦последние 6 недель?                                       ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦2. Срок последней менструации                             ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+     ¦      ¦
¦                        (указать)                         ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+-----+------+
¦3. Состоите ли Вы на диспансерном учете?                  ¦     ¦      ¦
¦Если  "Да",  указать  лечебно-профилактическое  учреждение¦     ¦      ¦
¦(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину  ¦     ¦      ¦
+----------------------------------------------------------+     ¦      ¦
¦                                                          ¦     ¦      ¦
L----------------------------------------------------------+-----+-------
 

Я правильно ответил(а) на все вопросы анкеты и полностью осознала(а) значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного, которому будет произведена трансфузия (переливание) компонентов и препаратов, полученных из сданной мной крови (плазмы).

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности по статьям N 121 и 122 УК РФ от 24 мая 1996 года.

 
Подпись донора __________________________________________ Дата
_________________________________________________________________________
 

 

Интересное