Анкета

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия __________________________________________           Место

   Имя     __________________________________________            для

   Отчество ____________________________________________      фотографии

---------------------------------------T---------------------------------

2. Если изменяли фамилию, имя или      ¦

   отчество, то укажите их, а также    ¦

   когда, где и по  какой причине      ¦

   изменяли                            ¦

---------------------------------------+---------------------------------

3. Год, число, месяц и место рождения  ¦

   (село,  деревня,  город,  район,    ¦

   область,    край,    республика)    ¦

---------------------------------------+---------------------------------

4. Гражданство  (если изменяли, то     ¦

   укажите, когда и по какой причине)  ¦

---------------------------------------+---------------------------------

5. Образование   (когда  и  какие      ¦

   учебные   заведения  окончили,      ¦

   номера дипломов)                    ¦

   Специальность по диплому            ¦

   Квалификация по диплому             ¦

---------------------------------------+---------------------------------

6. Ученая  степень,  ученое звание     ¦

   (когда присвоены, номера дипло-     ¦

   мов)                                ¦

---------------------------------------+---------------------------------

7. Какими  иностранными  языками       ¦

   и  языками  народов Российской      ¦

   Федерации  владеете  и можете       ¦

   объясняться (владеете свободно)     ¦

---------------------------------------+---------------------------------

8. Были   ли Вы   и Ваши  близкие      ¦

   родственники судимы (когда и за     ¦

   что)                                ¦

---------------------------------------+---------------------------------

9. Были  ли  за границей (где, когда   ¦

   и с какой целью)                    ¦

---------------------------------------+---------------------------------

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  учебу  в

    высших и  средних  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

    совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) 2*

-----------------T----------------------------------T--------------------

   Месяц и год   ¦Должность с указанием предприятия,¦Местонахождение

-----------T-----+      учреждения, организации     ¦предприятия, учре-

поступления¦ухода¦                                  ¦ждения, организации

-----------+-----+----------------------------------+--------------------

-----------+-----+----------------------------------+--------------------

-----------+-----+----------------------------------+--------------------

-----------+-----+----------------------------------+--------------------

-----------+-----+----------------------------------+--------------------

-----------+-----+----------------------------------+--------------------

11. Ваши близкие родственники (отец,  мать,  братья,  сестры  и  дети), а

    также муж (жена), в том числе бывшие

-------T------------------------T----------T---------------T-------------

Степень¦Фамилия, имя, отчество3*¦Год, место¦ Место работы, ¦ Адрес места

родства¦                        ¦рождения  ¦   должность   ¦  жительства

-------+------------------------+----------+---------------+-------------

-------+------------------------+----------+---------------+-------------

-------+------------------------+----------+---------------+-------------

-------+------------------------+----------+---------------+-------------

-------+------------------------+----------+---------------+-------------

-------+------------------------+----------+---------------+-------------

-------+------------------------+----------+---------------+-------------

12. Имеются ли у Вас или мужа (жены) родственники, постоянно  проживающие

    за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень

    родства,  место  жительства,  с  какого  времени  они  проживают   за

    границей) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Имеете ли Вы заграничный паспорт_____________________________________

                                      (номер, серия, когда и кем выдан)

14. Отношение  к воинской обязанности и воинское звание__________________

_________________________________________________________________________

15. Домашний адрес и номер телефона______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Паспорт или документ, его заменяющий_________________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер, серия, кем и когда выдан)

17. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в  выборных

    представительных органах,  а   также   другая   информация,   которую

    оформляемый желает сообщить о себе)__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Мне  известно, что  заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о себе в

    анкете, могут  повлечь  отказ  в оформлении допуска.  На проведение в

    отношении меня проверочных мероприятий  органами  Федеральной  службы

    безопасности Российской Федерации согласен (на).

"___"_____________19___г.                   Подпись______________________

          Фотография и   данные   о  трудовой  деятельности  и  об  учебе

          оформляемого  лица  соответствуют  документам,   удостоверяющим

          личность,  записям в трудовой книжке, документам об образовании

          и воинской службе.

М.П.             ________________________________________________________

                       (подпись, фамилия работника кадрового аппарата)

"___"_________19__г.

 

Интересное