Анкета пациента
Категория: Разное
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата заполнения__________________________________________________________
Как вы оцениваете ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
Отметьте на шкале значение, соответствующее
состоянию Вашего здоровья.
----¬
¦ ¦
¦ +--- 10 (полное благополучие)
¦ ¦
¦ +--- 9
¦ ¦
¦ +--- 8
¦ ¦
¦ +--- 7
¦ ¦
¦ +--- 6
¦ ¦
¦ +--- 5
¦ ¦
¦ +--- 4
¦ ¦
¦ +--- 3
¦ ¦
¦ +--- 2
¦ ¦
¦ +--- 1
¦ ¦
¦ +--- 0 (полное и неблагополучие)
¦ ¦
L----