Анкета пациента

Категория: Разное
 
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата заполнения__________________________________________________________
 
      Как вы оцениваете ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
 
               Отметьте на шкале значение, соответствующее
               состоянию Вашего здоровья.
 
           ----¬
           ¦   ¦
           ¦   +--- 10 (полное благополучие)
           ¦   ¦
           ¦   +--- 9
           ¦   ¦
           ¦   +--- 8
           ¦   ¦
           ¦   +--- 7
           ¦   ¦
           ¦   +--- 6
           ¦   ¦
           ¦   +--- 5
           ¦   ¦
           ¦   +--- 4
           ¦   ¦
           ¦   +--- 3
           ¦   ¦
           ¦   +--- 2
           ¦   ¦
           ¦   +--- 1
           ¦   ¦
           ¦   +--- 0 (полное и неблагополучие)
           ¦   ¦
           L----
 

 

Интересное