Карта пациента
Категория: Разное
История болезни N _______________________________________________________
Наименование учреждения__________________________________________________
Дата: начало наблюдения____________окончание наблюдения__________________
Ф. И. О_______________________________________возраст____________________
Диагноз основной_________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:_______________________________________________
Модель пациента:_________________________________________________________
Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:______________________
----------T-----------------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ выполнении ¦
¦ ¦ ¦ (кратность) ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦ Диагностика ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦01.008.01¦Прием (осмотр, консультация)¦ ¦
¦ ¦врача-дерматовенеролога первичный ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦01.20.003¦Пальпация в гинекологии ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦01.21.003¦Пальпация при патологии мужских половых органов¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦02.20.001¦Осмотр шейки матки в зеркалах ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.016.02¦Общий (клинический) анализ крови ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.016.04¦Анализ крови биохимический общетерапевтический ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.016.06¦Анализ мочи общий ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.052.01¦Ультразвуковое исследование матки и придатков ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.19.001¦Ректоскопия ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.20.001¦Кольпоскопия ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.28.002¦Уретроскопия ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦04.20.001¦Ультразвуковое исследование простаты ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦04.21.002¦Ультразвуковое исследование мошонки (яички,¦ ¦
¦ ¦придатки) ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.07.004¦Микробиологическое исследование отделяемого из¦ ¦
¦ ¦ротоглотки ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.20.003¦Микробиологическое исследование влагалищного¦ ¦
¦ ¦отделяемого ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.20.011¦Микробиологическое исследование отделяемого из¦ ¦
¦ ¦цервикального канала ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.20.012¦Микробиологическое исследование секрета больших¦ ¦
¦ ¦парауретральных и вестибулярных желез ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.21.006¦Микробиологическое исследование секрета¦ ¦
¦ ¦простаты ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.26.001¦Микробиологическое исследование глазных¦ ¦
¦ ¦структур и жидкостей ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.28.001¦Исследование осадка мочи ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.28.003¦Микробиологическое исследование глазных¦ ¦
¦ ¦структур и жидкостей ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.28.021¦Микробиологическое исследование мочи ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.28.033¦Микробиологическое исследование отделяемого из¦ ¦
¦ ¦уретры ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.05.001¦Взятие крови из пальца ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.20.003¦Получение цервикального мазка ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.20.006¦Получение влагалищного мазка ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.26.009¦Получение мазка содержимого конъюнктивальной¦ ¦
¦ ¦полости и слезоотводящих путей ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.28.006¦Получение уретрального отделяемого ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Вагиноскопия ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦ Лечение ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦01.008.02¦Прием (осмотр, консультация)¦ ¦
¦ ¦врача-дерматовенеролога повторный ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦01.20.003¦Пальпация в гинекологии ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦01.21.003¦Пальпация при патологии мужских половых органов¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦02.20.001¦Осмотр шейки матки в зеркалах ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.016.02¦Общий (клинический) анализ крови ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.016.04¦Анализ крови биохимический общетерапевтический ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.016.06¦Анализ мочи общий ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.052.01¦Ультразвуковое исследование матки и придатков ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.19.001¦Ректоскопия ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦03.20.001¦Кольпоскопия ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦04.20.001¦Ультразвуковое исследование простаты ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦04.21.002¦Ультразвуковое исследование мошонки (яички,¦ ¦
¦ ¦придатки) ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.07.005¦Исследование отделяемого из полости рта на¦ ¦
¦ ¦чувствительность к антибактериальным и¦ ¦
¦ ¦противогрибковым средствам ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.19.011¦Исследование отделяемого из прямой кишки на¦ ¦
¦ ¦чувствительность к антибактериальным и¦ ¦
¦ ¦противогрибковым средствам ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.20.003¦Микробиологическое исследование влагалищного¦ ¦
¦ ¦отделяемого ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.20.011¦Микробиологическое исследование отделяемого из¦ ¦
¦ ¦цервикального канала ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.20.013¦Исследование отделяемого из влагалища на¦ ¦
¦ ¦чувствительность к антибактериальным и¦ ¦
¦ ¦противогрибковым средствам ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.28.001¦Исследование осадка мочи ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.28.033¦Микробиологическое исследование отделяемого из¦ ¦
¦ ¦уретры ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦09.28.034¦Исследование отделяемого из уретры на¦ ¦
¦ ¦чувствительность к антибактериальным и¦ ¦
¦ ¦противогрибковым средствам ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.02.002¦Внутримышечное введение лекарств ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.05.001¦Взятие крови из пальца ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.20.003¦Получение цервикального мазка ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.20.006¦Получение влагалищного мазка ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦11.28.006¦Получение уретрального отделяемого ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦13.30.003¦Психологическая адаптация пациента ¦ ¦
+---------+-----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦Вагиноскопия ¦ ¦
L---------+-----------------------------------------------+--------------
Лекарственная помощь (указать применяемый препарат): ____________________
_________________________________________________________________________
Лекарственные осложнения (указать проявления): __________________________
_________________________________________________________________________
Наименование препарата, их вызвавшего:
_________________________________________________________________________
Исход (по классификатору исходов):
_________________________________________________________________________
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:____
_________________________________________________________________________
(название учреждения) (дата)
Подпись лица, ответственного за мониторирование ОСТ в медицинском
учреждении: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняется экспертом
------------T------------------------T------------------T---------------¬
¦Заключение ¦Полнота выполнения¦да нет¦ Примечание ¦
¦при ¦обязательного перечня¦ ¦ ¦
¦мониториро-¦немедикаментозной помощи¦ ¦ ¦
¦вании ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+------------------+---------------+
¦ ¦Выполнение сроков¦да нет¦ ¦
¦ ¦выполнения медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+------------------+---------------+
¦ ¦Полнота выполнения¦да нет¦ ¦
¦ ¦обязательного перечня¦ ¦ ¦
¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ассортимента ¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+------------------+---------------+
¦ ¦Соответствие лечения¦да нет¦ ¦
¦ ¦требования протокола по¦ ¦ ¦
¦ ¦срокам/продолжительности¦ ¦ ¦
¦ +------------------------+------------------+---------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦Комментарии: ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ +---------------------T-------------------------------------+
¦ ¦__________________ ¦________________________ ¦
¦ ¦(дата) ¦(подпись) ¦
L-----------+---------------------+--------------------------------------