Анкета физического лица

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)

Дата рождения ____________________________

                  (число, месяц, год)

Место рождения __________________________________________________________

               (указывается в точном соответствии с записью в документе,

_________________________________________________________________________

                                   удостоверяющем личность)

Вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

Серия _________________ Номер ____________________

Гражданство _____________________________________________________________

                    (название государства, лицо без гражданства)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации:

Почтовый индекс _________________

Республика (край, область, округ) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Район _____________________ Город _______________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

                          (село, поселок и т.п.)

Проспект, улица, переулок _______________________________________________

Дом _________ Корпус _______________ Квартира ___________________________

Дата регистрации по указанному месту жительства _________________________

_________________________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Дата заполнения анкеты ___________________ Подпись ______________________

                       (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

Дата принятия анкеты ___________________

                     (число, месяц, год)

Подпись должностного лица, принявшего анкету ____________________________

 

Интересное