Анкета (вопросник) по изучению причин возникновения неинфекционных заболеваний у молодежи

Категория: Разное
 

Перед Вами вопросник, который используется во многих странах мира в рамках программы профилактики наиболее распространенных неинфекционных заболеваний (Программа "Cindi")

Благодарим Вас за помощь. Отвечая на эти вопросы. Вы поможете лучше узнать, как живет молодежь и как избежать болезней.

Выберите и подчеркните или поставьте крест на ответе на вопрос или впишите необходимые данные. Ваши ответы должны быть именно Вашими, а не подсказанными друзьями. Не заполняйте квадраты с правой стороны.

Ваши ответы будут просматриваться только специалистами и сохраняться в секрете.

 
     Код формы __________________________
     Номер обследуемого _________________
     Номер центра _______________________
 

Первое - данные о себе

 

1. Ваш пол (зачеркивайте нужный квадрат)

     ---¬                         ---¬
     ¦  ¦ М                       ¦  ¦ Ж
     L---                         L---
     2. В каком месяце Вы родились ______________________________________
     3. В каком году ____________________________________________________
     4. В каком классе Вы учитесь _______________________________________
 

Вторая часть вопросника связана с едой.

 

5. Как часто Вы обычно принимаете пищу в течении недели?

 

(зачеркните нужный квадрат)

 
                    Каждый    5-6 дней    3-4 дня     1-2 дня    Никогда
                    день      в неделю    в неделю    в неделю
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Завтрак дома        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Завтрак в школе     ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Обед дома           ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Обед в школе        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Ужин                ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
 

6. Как часто Вы употребляете в пищу следующие продукты

(зачеркните нужный квадрат).

 
                    Чаще 1 раза  1 раз     1 раз в   2-3 раза в  Никогда
                    в день       в день    неделю    неделю
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Кофе                ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Фрукты              ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
Напитки, содержа-   ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
щие сахар           ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Конфеты, шоколад    ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Сырые овощи         ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Орехи               ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
Чипсы (жареный      ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
картофель)          ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
Бутерброды или      ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
сосиски             ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
Белый или черный    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
хлеб                ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Мясо                ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Рыбу                ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Сыр                 ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Творог              ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Маргарин            ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
Масло (к столу на   ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
хлеб)               ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
Молоко низкой       ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
жирности            ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Цельное молоко      ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
 

7. Сколько кусков или ложек сахара Вы обычно кладете в чашку чая или кофе?

     Обычно я кладу _________________ ложек или кусков сахара в чашку чая
                  и ________________ ложек или кусков сахара в чашку кофе
 

Эта часть вопросника связана с употреблением алкогольных напитков

 

8. Вы когда-нибудь пробовали алкогольные напитки (пиво, вино, сидр) или спирты (виски, водку)? (Зачеркните нужный квадрат).

     ---¬                ---¬                  ---¬
     ¦  ¦ Да.            ¦  ¦ Нет.             ¦  ¦ Не знаю.
     L---                L---                  L---
 

9. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

(зачеркните нужный квадрат).

 
                    Каждый      Каждую     Каждый  Меньше одного  Никогда
                    день        неделю     месяц   раза в месяц
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Пиво                ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Вино                ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Ликер               ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
(водка,             ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
коньяк)             ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Сидр                ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
("Салют")           L---        L---        L---        L---      L---
 
 

10. Вы когда-нибудь напивались? (зачеркните нужный квадрат).

     ---¬
     ¦  ¦ - Нет, никогда.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ - Да, однажды.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Да, 2-3 раза.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Да, 4-10 раз.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Да, более 10 раз.
     L---
 

Эта часть вопросника связана с курением

 

11. Вы когда-нибудь курили сигареты или трубку (даже если это была 1 или 2 затяжки)? (зачеркните нужный квадрат).

     ---¬                             ---¬
     ¦  ¦ Да.                         ¦  ¦ Нет.
     L---                             L---

12. Как часто Вы курите теперь? (зачеркните нужный квадрат).

     ---¬
     ¦  ¦ Каждый день.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ По крайней мере 1 раз в неделю, но не каждый день.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Несколько раз в месяц.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Я курил 1 или 2 раза за последние 3 месяца.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Я не курю.
     L---

13. Сколько сигарет в неделю Вы курите?

     Напишите цифрами _________________________________ сигарет в неделю.
 

Эта часть вопросника связана с вашей физической деятельностью
вне школы (в спорт.клубе, танц.кружке, индивидуально)

 

14. Вы занимаетесь в спорт.клубе, спорт.школе, танц.кружке?

     ---¬                            ---¬
     ¦  ¦ Да.                        ¦  ¦ Нет.
     L---                            L---

15. Вне школы: как часто, занимаясь физической деятельностью в свободное время Вы задыхаетесь или потеете? (зачеркните нужный квадрат).

     ---¬
     ¦  ¦ Каждый день.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ 4-6 раз в неделю.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ 2-3 раза в неделю.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ 1 раз неделю.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ 1 раз в месяц.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Меньше 1 раза в месяц.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Никогда.
     L---

16. Вне школы: сколько часов в неделю Вы обычно упражняетесь так, что задыхаетесь или потеете? (зачеркните нужный квадрат).

     ---¬
     ¦  ¦ Никогда.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Около 1/2 часа.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Около 1 часа
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Около 2-3 часов.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Около 4-6 часов.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ 7 часов или больше.
     L---
 

Эта часть вопросника связана с вашими привычками

 

17. Как часто Вы чистите зубы? (зачеркните нужный квадрат).

     ---¬
     ¦  ¦ Дважды в день или чаще.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ 1 раз в день.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ 1 раз в неделю, не каждый день.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Реже, чем 1 раз в неделю.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Никогда.
     L---

18. Как часто Вы пользуетесь пристяжными ремнями в машине? (зачеркните нужный квадрат).

     ---¬
     ¦  ¦ Всегда.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Часто.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Иногда.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Редко, или никогда.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Там где я сижу обычно нет пристяжных ремней.
     L---
 

Эта часть вопросника связана с вашим состоянием здоровья

 

19. В последние 6 месяцев: как часто Вы ощущаете:

(зачеркните нужный квадрат).

 
                    Почти     Больше, чем  Почти      Почти   Практически
                    каждый    1 раз в      каждую     каждый  никогда
                    день      неделю       неделю     месяц
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Головную боль       ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Боль в желудке      ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Боль в спине        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Боль в ногах        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Плохое настроение   ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Раздражительность   ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Нервозность         ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Трудности с         ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
засыпанием          L---        L---        L---        L---      L---
                    ---¬        ---¬        ---¬        ---¬      ---¬
Головокружение      ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦        ¦  ¦      ¦  ¦
                    L---        L---        L---        L---      L---
 

20. За последний месяц принимали ли Вы лекарства от:

(зачеркните нужный квадрат).

 
                             Да                             Нет
                            ---¬                            ---¬
Кашля                       ¦  ¦                            ¦  ¦
                            L---                            L---
                            ---¬                            ---¬
Простуды                    ¦  ¦                            ¦  ¦
                            L---                            L---
                            ---¬                            ---¬
Головной боли               ¦  ¦                            ¦  ¦
                            L---                            L---
                            ---¬                            ---¬
Боли в желудке              ¦  ¦                            ¦  ¦
                            L---                            L---
                            ---¬                            ---¬
Бессонницы                  ¦  ¦                            ¦  ¦
                            L---                            L---
                            ---¬                            ---¬
Нервозности                 ¦  ¦                            ¦  ¦
                            L---                            L---
                            ---¬                            ---¬
Витамины                    ¦  ¦                            ¦  ¦
                            L---                            L---
                            ---¬                            ---¬
Прочее                      ¦  ¦                            ¦  ¦
                            L---                            L---

21. На сколько Вы чувствуете себя здоровым?

(зачеркните нужный квадрат).

     ---¬
     ¦  ¦ Совершенно здоров.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Почти здоров.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Не очень здоров.
     L---
     22. Есть ли у Вас хронические заболевания диагносцированные врачом?
     ---¬
     ¦  ¦ Нет.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Да (пожалуйста, напишите Диагноз).
     L---
     23. Есть ли у Вас другие заболевания или симптомы?
     ---¬
     ¦  ¦ Нет.
     L---
     ---¬
     ¦  ¦ Да (пожалуйста, напишите какие).
     L---

Вы закончили. Спасибо за помощь.

 

Не забудьте заполненный вопросник положить в конверт.

 

 

Интересное