Анкета (вопросник) по изучению причин возникновения неинфекционных заболеваний у молодежи
Перед Вами вопросник, который используется во многих странах мира в рамках программы профилактики наиболее распространенных неинфекционных заболеваний (Программа "Cindi")
Благодарим Вас за помощь. Отвечая на эти вопросы. Вы поможете лучше узнать, как живет молодежь и как избежать болезней.
Выберите и подчеркните или поставьте крест на ответе на вопрос или впишите необходимые данные. Ваши ответы должны быть именно Вашими, а не подсказанными друзьями. Не заполняйте квадраты с правой стороны.
Ваши ответы будут просматриваться только специалистами и сохраняться в секрете.
Код формы __________________________
Номер обследуемого _________________
Номер центра _______________________
Первое - данные о себе
1. Ваш пол (зачеркивайте нужный квадрат)
---¬ ---¬
¦ ¦ М ¦ ¦ Ж
L--- L---
2. В каком месяце Вы родились ______________________________________
3. В каком году ____________________________________________________
4. В каком классе Вы учитесь _______________________________________
Вторая часть вопросника связана с едой.
5. Как часто Вы обычно принимаете пищу в течении недели?
(зачеркните нужный квадрат)
Каждый 5-6 дней 3-4 дня 1-2 дня Никогда
день в неделю в неделю в неделю
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Завтрак дома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Завтрак в школе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Обед дома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Обед в школе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Ужин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
6. Как часто Вы употребляете в пищу следующие продукты
(зачеркните нужный квадрат).
Чаще 1 раза 1 раз 1 раз в 2-3 раза в Никогда
в день в день неделю неделю
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Кофе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Фрукты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
Напитки, содержа- ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
щие сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Конфеты, шоколад ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Сырые овощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Орехи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
Чипсы (жареный ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
картофель) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
Бутерброды или ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
сосиски ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
Белый или черный ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
хлеб ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Мясо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Рыбу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Сыр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Творог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Маргарин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
Масло (к столу на ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
хлеб) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
Молоко низкой ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
жирности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Цельное молоко ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
7. Сколько кусков или ложек сахара Вы обычно кладете в чашку чая или кофе?
Обычно я кладу _________________ ложек или кусков сахара в чашку чая
и ________________ ложек или кусков сахара в чашку кофе
Эта часть вопросника связана с употреблением алкогольных напитков
8. Вы когда-нибудь пробовали алкогольные напитки (пиво, вино, сидр) или спирты (виски, водку)? (Зачеркните нужный квадрат).
---¬ ---¬ ---¬
¦ ¦ Да. ¦ ¦ Нет. ¦ ¦ Не знаю.
L--- L--- L---
9. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
(зачеркните нужный квадрат).
Каждый Каждую Каждый Меньше одного Никогда
день неделю месяц раза в месяц
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Пиво ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Вино ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Ликер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
(водка, ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
коньяк) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Сидр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
("Салют") L--- L--- L--- L--- L--- 10. Вы когда-нибудь напивались? (зачеркните нужный квадрат).
---¬
¦ ¦ - Нет, никогда.
L---
---¬
¦ ¦ - Да, однажды.
L---
---¬
¦ ¦ Да, 2-3 раза.
L---
---¬
¦ ¦ Да, 4-10 раз.
L---
---¬
¦ ¦ Да, более 10 раз.
L---
Эта часть вопросника связана с курением
11. Вы когда-нибудь курили сигареты или трубку (даже если это была 1 или 2 затяжки)? (зачеркните нужный квадрат).
---¬ ---¬
¦ ¦ Да. ¦ ¦ Нет.
L--- L---
12. Как часто Вы курите теперь? (зачеркните нужный квадрат).
---¬
¦ ¦ Каждый день.
L---
---¬
¦ ¦ По крайней мере 1 раз в неделю, но не каждый день.
L---
---¬
¦ ¦ Несколько раз в месяц.
L---
---¬
¦ ¦ Я курил 1 или 2 раза за последние 3 месяца.
L---
---¬
¦ ¦ Я не курю.
L---
13. Сколько сигарет в неделю Вы курите?
Напишите цифрами _________________________________ сигарет в неделю.
Эта часть вопросника связана с вашей физической деятельностью
вне школы (в спорт.клубе, танц.кружке, индивидуально)
14. Вы занимаетесь в спорт.клубе, спорт.школе, танц.кружке?
---¬ ---¬
¦ ¦ Да. ¦ ¦ Нет.
L--- L---
15. Вне школы: как часто, занимаясь физической деятельностью в свободное время Вы задыхаетесь или потеете? (зачеркните нужный квадрат).
---¬
¦ ¦ Каждый день.
L---
---¬
¦ ¦ 4-6 раз в неделю.
L---
---¬
¦ ¦ 2-3 раза в неделю.
L---
---¬
¦ ¦ 1 раз неделю.
L---
---¬
¦ ¦ 1 раз в месяц.
L---
---¬
¦ ¦ Меньше 1 раза в месяц.
L---
---¬
¦ ¦ Никогда.
L---
16. Вне школы: сколько часов в неделю Вы обычно упражняетесь так, что задыхаетесь или потеете? (зачеркните нужный квадрат).
---¬
¦ ¦ Никогда.
L---
---¬
¦ ¦ Около 1/2 часа.
L---
---¬
¦ ¦ Около 1 часа
L---
---¬
¦ ¦ Около 2-3 часов.
L---
---¬
¦ ¦ Около 4-6 часов.
L---
---¬
¦ ¦ 7 часов или больше.
L---
Эта часть вопросника связана с вашими привычками
17. Как часто Вы чистите зубы? (зачеркните нужный квадрат).
---¬
¦ ¦ Дважды в день или чаще.
L---
---¬
¦ ¦ 1 раз в день.
L---
---¬
¦ ¦ 1 раз в неделю, не каждый день.
L---
---¬
¦ ¦ Реже, чем 1 раз в неделю.
L---
---¬
¦ ¦ Никогда.
L---
18. Как часто Вы пользуетесь пристяжными ремнями в машине? (зачеркните нужный квадрат).
---¬
¦ ¦ Всегда.
L---
---¬
¦ ¦ Часто.
L---
---¬
¦ ¦ Иногда.
L---
---¬
¦ ¦ Редко, или никогда.
L---
---¬
¦ ¦ Там где я сижу обычно нет пристяжных ремней.
L---
Эта часть вопросника связана с вашим состоянием здоровья
19. В последние 6 месяцев: как часто Вы ощущаете:
(зачеркните нужный квадрат).
Почти Больше, чем Почти Почти Практически
каждый 1 раз в каждую каждый никогда
день неделю неделю месяц
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Головную боль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Боль в желудке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Боль в спине ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Боль в ногах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Плохое настроение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Раздражительность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Нервозность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Трудности с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
засыпанием L--- L--- L--- L--- L---
---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬
Головокружение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L--- L--- L--- L---
20. За последний месяц принимали ли Вы лекарства от:
(зачеркните нужный квадрат).
Да Нет
---¬ ---¬
Кашля ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L---
---¬ ---¬
Простуды ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L---
---¬ ---¬
Головной боли ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L---
---¬ ---¬
Боли в желудке ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L---
---¬ ---¬
Бессонницы ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L---
---¬ ---¬
Нервозности ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L---
---¬ ---¬
Витамины ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L---
---¬ ---¬
Прочее ¦ ¦ ¦ ¦
L--- L---
21. На сколько Вы чувствуете себя здоровым?
(зачеркните нужный квадрат).
---¬
¦ ¦ Совершенно здоров.
L---
---¬
¦ ¦ Почти здоров.
L---
---¬
¦ ¦ Не очень здоров.
L---
22. Есть ли у Вас хронические заболевания диагносцированные врачом?
---¬
¦ ¦ Нет.
L---
---¬
¦ ¦ Да (пожалуйста, напишите Диагноз).
L---
23. Есть ли у Вас другие заболевания или симптомы?
---¬
¦ ¦ Нет.
L---
---¬
¦ ¦ Да (пожалуйста, напишите какие).
L---
Вы закончили. Спасибо за помощь.
Не забудьте заполненный вопросник положить в конверт.