Анкета ребенка

Категория: Разное
                   ___________________________________
                             (номер анкеты)
-------------------------------------------------------------------------
                     (орган опеки и попечительства)
 
Дата регистрации (заполнения)____________________________________________
                                     (год, число, месяц)
 
Сведения о ребенке_______________________________________________________
(на дату заполнения)          (фамилия, имя, отчество)
_____________________пол_________Дата рождения___________________________
                                                (год, число, месяц)
Социальный статус________________________________________________________
                    (оставшийся без попечения родителей, сирота)
Место рождения___________________________________________________________
                   (республика, край, область, населенный пункт)
Свидетельство о рождении: номер______________серия_______________________
                          дата выдачи____________________________________
Особые приметы___________________________________________________________
                   (рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности__________________________________________
                                      (общительный, замкнутый и др.)
Местонахождение__________________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья______________________________
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ____________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Год, число и месяц рождения______________________________________________
Местонахождение__________________________________________________________
Социальная справка_______________________________________________________
                       (место работы, состояние здоровья:   нормальное,
                                      хронические болезни, инвалидность)
Отец_____________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
 
Год, число и месяц рождения______________________________________________
Местонахождение__________________________________________________________
Социальная справка_______________________________________________________
(место работы, состояние здоровья:   нормальное,
                                      хронические болезни, инвалидность)
Братья, сестры и др.родственники_________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, место их нахождения)
_________________________________________________________________________
Правовые основания к усыновлению_________________________________________
(свидетельство о смерти,  наличие акта о  подкидывании,  решение  суда  о
лишении родителей родительских прав, письменное согласие на усыновление и
др.)
Дополнительная информация___________________________________________
Печать                           Подпись руководителя
 
 

 

Интересное