Анкета ребенка

                   ___________________________________

                             (номер анкеты)

-------------------------------------------------------------------------

                     (орган опеки и попечительства)

Дата регистрации (заполнения)____________________________________________

                                     (год, число, месяц)

Сведения о ребенке_______________________________________________________

(на дату заполнения)          (фамилия, имя, отчество)

_____________________пол_________Дата рождения___________________________

                                                (год, число, месяц)

Социальный статус________________________________________________________

                    (оставшийся без попечения родителей, сирота)

Место рождения___________________________________________________________

                   (республика, край, область, населенный пункт)

Свидетельство о рождении: номер______________серия_______________________

                          дата выдачи____________________________________

Особые приметы___________________________________________________________

                   (рост, вес, цвет глаз, цвет волос)

Характерологические особенности__________________________________________

                                      (общительный, замкнутый и др.)

Местонахождение__________________________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья______________________________

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Год, число и месяц рождения______________________________________________

Местонахождение__________________________________________________________

Социальная справка_______________________________________________________

                       (место работы, состояние здоровья:   нормальное,

                                      хронические болезни, инвалидность)

Отец_____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Год, число и месяц рождения______________________________________________

Местонахождение__________________________________________________________

Социальная справка_______________________________________________________

(место работы, состояние здоровья:   нормальное,

                                      хронические болезни, инвалидность)

Братья, сестры и др.родственники_________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, место их нахождения)

_________________________________________________________________________

Правовые основания к усыновлению_________________________________________

(свидетельство о смерти,  наличие акта о  подкидывании,  решение  суда  о

лишении родителей родительских прав, письменное согласие на усыновление и

др.)

Дополнительная информация___________________________________________

Печать                           Подпись руководителя

 

Интересное