Анкета ребенка
Категория: Разное
___________________________________
(номер анкеты)
-------------------------------------------------------------------------
(орган опеки и попечительства)
Дата регистрации (заполнения)____________________________________________
(год, число, месяц)
Сведения о ребенке_______________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
_____________________пол_________Дата рождения___________________________
(год, число, месяц)
Социальный статус________________________________________________________
(оставшийся без попечения родителей, сирота)
Место рождения___________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Свидетельство о рождении: номер______________серия_______________________
дата выдачи____________________________________
Особые приметы___________________________________________________________
(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
Характерологические особенности__________________________________________
(общительный, замкнутый и др.)
Местонахождение__________________________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья______________________________
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Год, число и месяц рождения______________________________________________
Местонахождение__________________________________________________________
Социальная справка_______________________________________________________
(место работы, состояние здоровья: нормальное,
хронические болезни, инвалидность)
Отец_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Год, число и месяц рождения______________________________________________
Местонахождение__________________________________________________________
Социальная справка_______________________________________________________
(место работы, состояние здоровья: нормальное,
хронические болезни, инвалидность)
Братья, сестры и др.родственники_________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место их нахождения)
_________________________________________________________________________
Правовые основания к усыновлению_________________________________________
(свидетельство о смерти, наличие акта о подкидывании, решение суда о
лишении родителей родительских прав, письменное согласие на усыновление и
др.)
Дополнительная информация___________________________________________
Печать Подпись руководителя
Похожие статьи
- Анкета изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей
- Договор между государственным образовательным учреждением детский сад и родителями (законными представителями)ребенка, посещающего государственное образовательное учреждение
- Анкета лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами
- Анкета эмитента
- Анкета кандидата