Анкета зарегистрированного лица акционерного банка
Категория: Разное
"_______________" (закрытое акционерное общество)
(для юридического лица)
-----------------------------¬ ------------------------¬
Код ценных ¦ N лицевого счета акционера¦ ¦ Дата открытия счета ¦
бумаг: ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------¦ +-----------------------+
1 - простые ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------------+ +-----------------------+
2 - привилеги- ¦ ¦ ¦ ¦
рованные L----------------------------- L------------------------
Тип лицевого счета: лицевой счет акционера банка.
1. Зарегистрированное лицо является:
--¬собственником --¬номинальным держателем --¬залогодержателем
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L--
(нужное отметить знаком "х")
2. Данные о зарегистрированном лице:
Полное официальное наименование в соответствии с Уставом -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Организационно-правовая форма -
______________________________________________________________________
Свидетельство о регистрации N _________, серия _____________, выдано
______________________________________________________________________
" "________________ 20____ года.
Код ОКПО _______________________
Юридический адрес:____________________________________________________
____________________________________________________
Почтовый адрес:_______________________________________________________
_______________________________________________________
Тел.факс._____________________________________________________________
3. Официальные лица (руководители зарегистрированного лица):
1. ФИО - _____________________________________________________________
должность - _______________________________________________________
Тел.факс. -_________________________ образец подписи______________.
2. ФИО - _____________________________________________________________
должность - _______________________________________________________
Тел.факс. - ________________________ образец подписи______________.
Образец печати зарегистрированного лица:
4. Форма выплат дивидендов:
--¬почтовым переводом --¬банковским переводом
¦ ¦ ¦ ¦
L-- L--
(нужное отметить знаком "х")
5. Сведения об отнесении лица к соответствующей категории
налогоплательщиков и имеющихся у него налоговых льготах:_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Банковские реквизиты для выплаты дивидендов:
расчетный счет ________________________________ в ____________________
______________________________________________________________________
кор/счет банка ________________________________ в ____________________
______________________________________________________________________
БИК ___________________________
ИНН ___________________________
7. Основание для открытия лицевого счета: _______________________________
_________________________________________________________________________
(конкретно указать основание: покупка акций, переход права собственности
и т.д.)
8. Способ получения выписки из Реестра
--¬лично
¦ ¦
L--
--¬через уполномоченного представителя
¦ ¦
L--
--¬переслать по почте
¦ ¦
L--
(нужное отметить знаком "х")
9. Дополнительная информация:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------------¬
¦ Заполняется регистратором ¦
¦ Дата приема анкеты лицевого счета: " "_________________20___ года ¦
¦ Номер и результат операции _______________________________________ ¦
¦ от " "_________________20___ года ¦
¦ Подпись___________________________ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ м.п. ¦
L------------------------------------------------------------------------