Анкета донора

Категория: Разное
 

Ф.И.О. донора _______________________________________________________

Возраст (полное число лет) _____________________________________________

 
---------------------------------------------------------T-------T------¬
¦              А. Общее состояние здоровья               ¦  Да   ¦  Нет ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее?        ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦2. Есть  ли  сейчас  температура, головная  боль, боль в¦       ¦      ¦
¦горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть)            ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу?             ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь?       ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦6. Принимали ли за последний месяц лекарства? Какие?    ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+       ¦      ¦
¦                       (указать)                        ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦7. Производились ли прививки?                           ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? Если "Да", по  какому¦       ¦      ¦
¦поводу                                                  ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+       ¦      ¦
¦                       (указать)                        ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦               Б. За прошедшие 6 месяцев:               ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦1. Производили ли Вам инъекции лекарств?                ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦2. Подвергались ли Вы хирургической операции?           ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦3. Производили   ли   Вам  переливание  крови   или   ее¦       ¦      ¦
¦препаратов?                                             ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦4. Прокалывали ли Вам  уши, делали  ли  акупунктуру  или¦       ¦      ¦
¦татуировку?                                             ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,¦       ¦      ¦
¦сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть)          ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦             В. Были ли у вас когда-нибудь:             ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦1. Потеря веса?                                         ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦2. Ночные поты?                                         ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦3. Обмороки?                                            ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦4. Гепатит,      венерические      заболевания?  (нужное¦       ¦      ¦
¦подчеркнуть)                                            ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦5. Крово(плазма)дачи? (нужное  подчеркнуть). Если  "Да",¦       ¦      ¦
¦указать дату последней _____________________________    ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦6. Были ли отводы от кроводач? Если "Да", указать дату и¦       ¦      ¦
¦причину отвода _______________________________          ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦7. Выезд  за  рубеж  за  последние  3  года? Если  "Да",¦       ¦      ¦
¦указать дату и название страны                          ¦       ¦      ¦
¦_____________________________                           ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦              Г. Дополнительно для женщин:              ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦1. Беременны  ли Вы сейчас  и  была ли  беременность  за¦       ¦      ¦
¦последние 6 недель?                                     ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦2. Срок последней менструации                           ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+       ¦      ¦
¦                                                        ¦       ¦      ¦
¦                       (указать)                        ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦3. Состоите ли  Вы  на  диспансерном  учете? Если  "Да",¦       ¦      ¦
¦указать лечебно-профилактическое  учреждение (диспансер,¦       ¦      ¦
¦женская консультация, поликлиника) и причину            ¦       ¦      ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦                                                        ¦       ¦      ¦
L--------------------------------------------------------+-------+-------
 

 

Интересное