Анкета донора
Категория: Разное
Ф.И.О. донора _______________________________________________________
Возраст (полное число лет) _____________________________________________
---------------------------------------------------------T-------T------¬
¦ А. Общее состояние здоровья ¦ Да ¦ Нет ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в¦ ¦ ¦
¦горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦6. Принимали ли за последний месяц лекарства? Какие? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦7. Производились ли прививки? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? Если "Да", по какому¦ ¦ ¦
¦поводу ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦ Б. За прошедшие 6 месяцев: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦1. Производили ли Вам инъекции лекарств? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦2. Подвергались ли Вы хирургической операции? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦3. Производили ли Вам переливание крови или ее¦ ¦ ¦
¦препаратов? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или¦ ¦ ¦
¦татуировку? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,¦ ¦ ¦
¦сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦ В. Были ли у вас когда-нибудь: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦1. Потеря веса? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦2. Ночные поты? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦3. Обмороки? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное¦ ¦ ¦
¦подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть). Если "Да",¦ ¦ ¦
¦указать дату последней _____________________________ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦6. Были ли отводы от кроводач? Если "Да", указать дату и¦ ¦ ¦
¦причину отвода _______________________________ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦7. Выезд за рубеж за последние 3 года? Если "Да",¦ ¦ ¦
¦указать дату и название страны ¦ ¦ ¦
¦_____________________________ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦ Г. Дополнительно для женщин: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за¦ ¦ ¦
¦последние 6 недель? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦2. Срок последней менструации ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? Если "Да",¦ ¦ ¦
¦указать лечебно-профилактическое учреждение (диспансер,¦ ¦ ¦
¦женская консультация, поликлиника) и причину ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+-------+------+
¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------------------+-------+-------