Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому

Минздрав СССР                               Медицинская документация

Наименование учреждения                     Форма N 039/у-88           

                                            Утверждена Минздравом СССР 

                                            12 мая 1988 г.             

Ведомость
учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере,
консультации и на дому

Фамилия и специальность врача ___________________________________________

                             за _________- 19____ г.

Участок: территориальный N ____________ цеховой N _______________________

-------T--------------T------------------T---------T--------------------¬

¦Числа ¦В поликлинике ¦  в том числе по  ¦ сделано ¦в том числе к детям ¦

¦месяца¦  принято и   ¦поводу заболеваний¦посещений¦в возрасте до 14 лет¦

¦      ¦ осмотрено -  ¦                  ¦на дому -¦    включительно    ¦

¦      ¦    всего     ¦                  ¦  всего  ¦                    ¦

¦      ¦              +--------T---------+         +---------T----------+

¦      ¦              ¦взрослых¦ детей в ¦         ¦по поводу¦профилак- ¦

¦      ¦              ¦   и    ¦возрасте ¦         ¦заболева-¦тических и¦

¦      ¦              ¦подрост-¦до 14 лет¦         ¦   ний   ¦патронаж- ¦

¦      ¦              ¦  ков   ¦включите-¦         ¦         ¦   ных    ¦

¦      ¦              ¦        ¦  льно   ¦         ¦         ¦          ¦

+------+--------------+--------+---------+---------+---------+----------+

¦  А   ¦      1       ¦   2    ¦    3    ¦    4    ¦    5    ¦    6     ¦

+------+--------------+--------+---------+---------+---------+----------+

¦  1   ¦              ¦        ¦         ¦         ¦         ¦          ¦

+------+--------------+--------+---------+---------+---------+----------+

¦  2   ¦              ¦        ¦         ¦         ¦         ¦          ¦

+------+--------------+--------+---------+---------+---------+----------+

¦  3   ¦              ¦        ¦         ¦         ¦         ¦          ¦

+------+--------------+--------+---------+---------+---------+----------+

¦  4   ¦              ¦        ¦         ¦         ¦         ¦          ¦

+------+--------------+--------+---------+---------+---------+----------+

¦  5   ¦              ¦        ¦         ¦         ¦         ¦          ¦

+------+--------------+--------+---------+---------+---------+----------+

¦  6   ¦              ¦        ¦         ¦         ¦         ¦          ¦

+------+--------------+--------+---------+---------+---------+----------+

¦  7   ¦              ¦        ¦         ¦         ¦         ¦          ¦

+------+--------------+--------+---------+---------+---------+----------+

¦  8   ¦              ¦        ¦         ¦         ¦         ¦          ¦

L------+--------------+--------+---------+---------+---------+-----------

 

Интересное