Доверенность на получение открепительного удостоверения

Категория: Разное
 
_________________________________________________________________________
  (полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
_________________________________________________________________________
Дата оформления доверенности___________________________ 2003 года
                              (прописью число, месяц)
     Я,__________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу ________________________________________,
уполномачиваю____________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество, год рождения)
_________________________________________________________________________
  (документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
получить  в   соответствующей  территориальной (участковой) избирательной
комиссии  открепительное  удостоверение    для    голосования  на выборах
депутатов  Государственной    Думы   Федерального   Собрания   Российской
Федерации   четвертого    созыва  по причине, указанной мной в  заявлении
(прилагается).
 
Подпись__________________________
            (доверитель)
 
Доверенность  составлена  и подписана в присутствии лица, удостоверившего
доверенность.
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
            администрации стационарного лечебного учреждения;
_________________________________________________________________________
командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или
заведения; уполномоченного должностного лица администрации учреждения
содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении
преступлений; уполномоченного должностного лица администрации
учреждения социальной защиты или руководителя соответствующего органа
социальной защиты населения)
 

Доверенность выдана сроком до 6 декабря 2003 г. без права передоверия.

Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.

 
           МП               Подпись________
 

 

Интересное