Доверенность на получение открепительного удостоверения
Категория: Разное
_________________________________________________________________________
(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
_________________________________________________________________________
Дата оформления доверенности___________________________ 2003 года
(прописью число, месяц)
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу ________________________________________,
уполномачиваю____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________________
получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной
комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах
депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской
Федерации четвертого созыва по причине, указанной мной в заявлении
(прилагается).
Подпись__________________________
(доверитель)
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица, удостоверившего
доверенность.
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
администрации стационарного лечебного учреждения;
_________________________________________________________________________
командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или
заведения; уполномоченного должностного лица администрации учреждения
содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении
преступлений; уполномоченного должностного лица администрации
учреждения социальной защиты или руководителя соответствующего органа
социальной защиты населения)
Доверенность выдана сроком до 6 декабря 2003 г. без права передоверия.
Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам установлена.
МП Подпись________