Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании
Категория: Разное
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
Заявление
организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации
в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского
страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном
медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель _________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(сокращенное наименование организации)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Код основного
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ вида--T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОКВЭДL-+-+-+-+-+--
Место нахождения __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Учредители ________________________________________________________________________
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ _______________________ ___________________
(серия) (номер)
____________________________ ___________________________________________________
(дата регистрации) (наименование регистрирующего органа)
Расчетный --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Численность--T-T-T-T-T-¬
счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование банка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Корреспондентский счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
банка N L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН банка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
II. Сведения об обособленном подразделении ___________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения)
Место нахождения __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-¬
Численность работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
Руководитель ___________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный бухгалтер ___________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Копии документов на ____ листах прилагаются.
Руководитель _____________
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ___________
(подпись)
"__" _________________ 20__ г.
III. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации Регистрационный номер
"__" _______________ 20 г. --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
___________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя выдано
(направлено) "___" ___________ 20 __ г.
__________________________________________
Похожие статьи
- Анкета
- Учетная карточка получателя страховых выплат
- Учетная карточка получателя страховых выплат в связи со смертью застрахованного в результате наступления страхового случая
- Журнал регистрации заявлений о назначении страховых выплат
- Примерный договор об охране объектов подразделениями вневедомственной охраны при органах внутренних дел
- Анкета кандидата на должность руководителя, главного бухгалтера,заместителя главного бухгалтера кредитной организации, руководителя,заместителя руководителя, главного бухгалтера, заместителя главного бухгалтера филиала кредитной организации