Заявление организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании

                                               В _________________________________

                                               ___________________________________

                                               ___________________________________

                                           (наименование территориального фонда ОМС)

                                      Заявление

           организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации

     в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского

    страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном

                               медицинском страховании

      I. Сведения о заявителе

 Заявитель _________________________________________________________________________

                          (полное наименование организации)

 ___________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

                       (сокращенное наименование организации)

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬      --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

   ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   КПП¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--      L-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                       Код основного

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬             вида--T-T-T-T-T-¬

  ОГРН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  деятельности по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            ОКВЭДL-+-+-+-+-+--

 Место нахождения __________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

 Учредители ________________________________________________________________________

 Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ _______________________ ___________________

                                               (серия)               (номер)

____________________________     ___________________________________________________

     (дата регистрации)                 (наименование регистрирующего органа)

 Расчетный  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬    Численность--T-T-T-T-T-¬

 счет N     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--               L-+-+-+-+-+--

 ___________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

                                (наименование банка)

                            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

    Корреспондентский счет  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

           банка N          L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

             --T-T-T-T-T-T-T-T-¬            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

   БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ИНН банка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             L-+-+-+-+-+-+-+-+--            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

      II. Сведения об обособленном подразделении ___________________________________

 ___________________________________________________________________________________

                     (наименование обособленного подразделения)

 Место нахождения __________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

                          --T-T-T-T-T-¬

   Численность работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                          L-+-+-+-+-+--

  Руководитель        ___________________________       _____________

                        (фамилия, имя, отчество)          (телефон)

  Главный бухгалтер   ___________________________       _____________

                        (фамилия, имя, отчество)          (телефон)

      Копии документов на ____ листах прилагаются.

  Руководитель _____________

                  (подпись)

      М.П.

  Главный бухгалтер ___________

                     (подпись)

 "__" _________________ 20__ г.

      III. Сведения о регистрации страхователя

  Дата регистрации                Регистрационный номер

  "__" _______________ 20   г.   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

                                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

 ___________________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

  Свидетельство о регистрации страхователя выдано

  (направлено) "___" ___________ 20 __ г.

  __________________________________________

Интересное