Заявление органа исполнительной власти субъекта российской федерации о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании

                                             В __________________________________

                                             ____________________________________

                                             ____________________________________

                                          (наименование территориального фонда ОМС)

                                      Заявление

 органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о регистрации в качестве

   страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при

                        обязательном медицинском страховании

      I. Сведения о заявителе

 Заявитель _________________________________________________________________________

  (полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

 ___________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

     (сокращенное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской

                                     Федерации)

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬           --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

    ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      КПП  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--           L-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                       Код основного

        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬             вида--T-T-T-T-T-¬

  ОГРН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  деятельности по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            ОКВЭДL-+-+-+-+-+--

 Место нахождения __________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

  Расчетный                                               Численность

  счет N     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   неработающего--T-T-T-T-T-¬

             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       населения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+--                L-+-+-+-+-+--

 ___________________________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

                                   (наименование банка)

                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

   Корреспондентский счет  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

           банка N         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

             --T-T-T-T-T-T-T-T-¬            --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

   БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   ИНН банка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

             L-+-+-+-+-+-+-+-+--            L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

  Руководитель        ____________________________      _____________

                        (фамилия, имя, отчество)          (телефон)

  Главный бухгалтер   ____________________________      ______________

                        (фамилия, имя, отчество)          (телефон)

      Копии документов на ____ листах прилагаются.

  Руководитель _______________

                  (подпись)

      М.П.

  Главный бухгалтер ___________

                     (подпись)

 "__"_________________ 20__ г.

      II. Сведения о регистрации страхователя

  Дата регистрации               Регистрационный номер

                                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

  "__" ___________ 20__ г.      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                                L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

 ___________________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

  Свидетельство о регистрации страхователя выдано

  (направлено) "___" ___________ 20 __ г.

  __________________________________________

 

Интересное