Заявление органа исполнительной власти субъекта российской федерации о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании
Категория: Разное
В __________________________________
____________________________________
____________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
Заявление
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о регистрации в качестве
страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при
обязательном медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель _________________________________________________________________________
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(сокращенное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Код основного
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ вида--T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОКВЭДL-+-+-+-+-+--
Место нахождения __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Расчетный Численность
счет N --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ неработающего--T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ населения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-- L-+-+-+-+-+--
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование банка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Корреспондентский счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
банка N L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН банка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель ____________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный бухгалтер ____________________________ ______________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Копии документов на ____ листах прилагаются.
Руководитель _______________
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ___________
(подпись)
"__"_________________ 20__ г.
II. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации Регистрационный номер
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
"__" ___________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
___________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя выдано
(направлено) "___" ___________ 20 __ г.
__________________________________________
Похожие статьи
- Анкета профессионального аудиторского объединения (пао) для аккредитации при министерстве финансов российской федерации
- Типовой договор об оказании услуг специализированного депозитария федеральному органу исполнительной власти, обеспечивающему функционирование накопительно-ипотечной системы жилищного обеспечения военнослужащих
- Анкета лица, ходатайствующего о предоставлении российской федерацией политического убежища
- Анкета мониторинга состояния документов архивного фонда российской федерации
- Форма договора о передаче музейных предметов и музейных коллекций, входящих в состав государственной части музейного фонда российской федерации и являющихся федеральной собственностью, в безвозмездное пользование (утв. приказом минкультуры рф от 28 июля 2000 г. N 471)
- Типовой договор на поставку аффинированных драгоценных металлов, полученных на аффинажных заводах российской федерации в результате переработки вторичного сырья и промышленных отходов, содержащих драгоценные металлы