Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

1. Страхователь _________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица или предпринимателя

                           без образования юридического лица)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

______________________________________ __________________________________

            (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________ _______________ ___________

(свидетельство о регистрации юридического          (серия)      (номер)

лица или предпринимателя без образования

юридического лица либо документ,

удостоверяющий личность)

Адрес________ ____________________________________________ ______________

     (индекс)   (государство, республика, край, область)       (район)

_________________________ ______________ ________ __________ ____________

(населенный пункт)           (улица)       (дом)   (корпус)   (квартира)

Телефон для связи _______________________________________________________

     Прошу заключить договор обязательного страхования в  соответствии  с

Федеральным   законом   "Об    обязательном    страховании    гражданской

ответственности владельцев транспортных средств"

на срок с ____________ 200 _г. по ___________ 200 _г.

2. Транспортное средство (ТС)

Собственник _____________________________________________________________

                     (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

______________________________________ __________________________________

            (дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________ _______________ ___________

(свидетельство о регистрации юридического        (серия)        (номер)

лица либо документ, удостоверяющий

личность)

Адрес ______________ ____________________________________________________

            (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_____________________________ _______ _____ ________ ____________________

           (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Марка, модель ТС ________________________________________________________

Идентификационный номер ТС_______________________________________________

Год изготовления ________________________________________________________

Мощность двигателя ____ _______

                    КВт   л.с.

Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________

                                            (для грузовых ТС)

Количество пассажирских мест ____________________________________________

                                (для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама)  N  __________ Кузов (прицеп) N ____________________________

Паспорт ТС _____________________ _______ ________________________________

                         (серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ____________________________________

ТС сдается/не сдается в прокат, аренду

(нужное подчеркнуть)

Цель использования ТС:

(нужное подчеркнуть)

     1) личная

     2) учебная езда

     3) инкассация

     4) скорая помощь

     5) такси

     6) дорожные и специальные ТС

     7) прочее

3. К управлению ТС допущены:

любые водители (без ограничений), только следующие водители

(нужное подчеркнуть)

----T----------T--------T----T-----------------T---------T-----T---------

  N ¦ Фамилия, ¦  Дата  ¦Пол ¦ Адрес (индекс,  ¦Водитель-¦Стаж ¦ Класс,

 п/п¦   имя,   ¦рождения¦    ¦  государство,   ¦  ское   ¦     ¦завися-

    ¦ отчество ¦        ¦    ¦   республика,   ¦удостове-¦     ¦ щий от

    ¦          ¦        ¦    ¦  край,область,  ¦  рение  ¦     ¦наличия

    ¦          ¦        ¦    ¦район, населенный¦ (серия, ¦     ¦ страх.

    ¦          ¦        ¦    ¦     пункт)      ¦ номер)  ¦     ¦ выплат

----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------

    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦

----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------

    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦

----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------

    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦

----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------

    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦

----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------

    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦

----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------

    ¦          ¦        ¦    ¦                 ¦         ¦     ¦

----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------

4. ТС будет использоваться только в период с ____ 200_ г. по ___ 200_ г.

Достоверность указанных данных подтверждаю.

Правила обязательного страхования гражданской ответственности  владельцев

транспортных средств получил.

Страховой полис ________ _________ получил.

                 (серия)  (номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и  2

бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Специальный знак государственного образца _______ _______ получил.

                                          (серия) (номер)

Страхователь _____________ (_______________________________________)

               (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

                      "____" __________________________20____ г.

                                 (дата заполнения заявления)

5. Страховая премия

-------T-----------------------------------------------------------T-----

 Базо- ¦                        Коэффициент                        ¦Ито-

  вая  +----------T-------T-------T-------T------T--------T--------+ го

 ставка¦территории¦наличия¦возрас-¦сезон- ¦кратко¦мощности¦применя-¦

       ¦преимущес-¦  или  ¦ та и  ¦ ного  ¦сроч- ¦двигате-¦емый при¦

       ¦ твенного ¦отсутс-¦ стажа ¦исполь-¦ ного ¦   ля   ¦ грубых ¦

       ¦использо- ¦ твия  ¦водите-¦зования¦стра- ¦легково-¦наруше- ¦

       ¦ вания ТС ¦страхо-¦  лей  ¦  ТС   ¦хова- ¦   го   ¦  ниях  ¦

       ¦          ¦  вых  ¦       ¦       ¦ ния  ¦автомо- ¦условий ¦

       ¦          ¦выплат ¦       ¦       ¦      ¦  биля  ¦страхо- ¦

       ¦          ¦       ¦       ¦       ¦      ¦        ¦ вания  ¦

-------+----------+-------+-------+-------+------+--------+--------+-----

   1   ¦    2     ¦   3   ¦   4   ¦   5   ¦  6   ¦   7    ¦   8    ¦ 9

-------+----------+-------+-------+-------+------+--------+--------+-----

6. Особые отметки _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель страховщика ___________ (________________________)

                           (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

"____" __________________________20____ г.

        (дата заполнения заявления)

 

Интересное