Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
Категория: Разное
1. Страхователь _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или предпринимателя
без образования юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________ __________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________ _______________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица или предпринимателя без образования
юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)
Адрес________ ____________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_________________________ ______________ ________ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон для связи _______________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств"
на срок с ____________ 200 _г. по ___________ 200 _г.
2. Транспортное средство (ТС)
Собственник _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________ __________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________ _______________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность)
Адрес ______________ ____________________________________________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_____________________________ _______ _____ ________ ____________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель ТС ________________________________________________________
Идентификационный номер ТС_______________________________________________
Год изготовления ________________________________________________________
Мощность двигателя ____ _______
КВт л.с.
Разрешенная максимальная масса, кг ______________________________________
(для грузовых ТС)
Количество пассажирских мест ____________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N __________ Кузов (прицеп) N ____________________________
Паспорт ТС _____________________ _______ ________________________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
ТС сдается/не сдается в прокат, аренду
(нужное подчеркнуть)
Цель использования ТС:
(нужное подчеркнуть)
1) личная
2) учебная езда
3) инкассация
4) скорая помощь
5) такси
6) дорожные и специальные ТС
7) прочее
3. К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений), только следующие водители
(нужное подчеркнуть)
----T----------T--------T----T-----------------T---------T-----T---------
N ¦ Фамилия, ¦ Дата ¦Пол ¦ Адрес (индекс, ¦Водитель-¦Стаж ¦ Класс,
п/п¦ имя, ¦рождения¦ ¦ государство, ¦ ское ¦ ¦завися-
¦ отчество ¦ ¦ ¦ республика, ¦удостове-¦ ¦ щий от
¦ ¦ ¦ ¦ край,область, ¦ рение ¦ ¦наличия
¦ ¦ ¦ ¦район, населенный¦ (серия, ¦ ¦ страх.
¦ ¦ ¦ ¦ пункт) ¦ номер) ¦ ¦ выплат
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------+--------+----+-----------------+---------+-----+---------
4. ТС будет использоваться только в период с ____ 200_ г. по ___ 200_ г.
Достоверность указанных данных подтверждаю.
Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств получил.
Страховой полис ________ _________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2
бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Специальный знак государственного образца _______ _______ получил.
(серия) (номер)
Страхователь _____________ (_______________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"____" __________________________20____ г.
(дата заполнения заявления)
5. Страховая премия
-------T-----------------------------------------------------------T-----
Базо- ¦ Коэффициент ¦Ито-
вая +----------T-------T-------T-------T------T--------T--------+ го
ставка¦территории¦наличия¦возрас-¦сезон- ¦кратко¦мощности¦применя-¦
¦преимущес-¦ или ¦ та и ¦ ного ¦сроч- ¦двигате-¦емый при¦
¦ твенного ¦отсутс-¦ стажа ¦исполь-¦ ного ¦ ля ¦ грубых ¦
¦использо- ¦ твия ¦водите-¦зования¦стра- ¦легково-¦наруше- ¦
¦ вания ТС ¦страхо-¦ лей ¦ ТС ¦хова- ¦ го ¦ ниях ¦
¦ ¦ вых ¦ ¦ ¦ ния ¦автомо- ¦условий ¦
¦ ¦выплат ¦ ¦ ¦ ¦ биля ¦страхо- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вания ¦
-------+----------+-------+-------+-------+------+--------+--------+-----
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9
-------+----------+-------+-------+-------+------+--------+--------+-----
6. Особые отметки _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Представитель страховщика ___________ (________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"____" __________________________20____ г.
(дата заполнения заявления)
Похожие статьи
- Договор страхования гражданской ответственности регистратора
- Договор аренды транспортного средства
- Договор аренды транспортного средства
- Договор аренды транспортного средства (с экипажем (фрахтование на время))
- Договор аренды транспортного средства (без экипажа)
- Договор купли-продажи опциона на приобретение права заключения договора аренды земельного участка (права аренды)