Заявление о перемене имени

Прошу переменить мне:

фамилию на_______________________________________________________________

собственно имя на _______________________________________________________

отчество на _____________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.

----T-----------------------T-------------------------------------------¬

¦1. ¦Фамилия,собственно имя,¦                                           ¦

¦   ¦отчество               ¦                                           ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦2. ¦Дата рождения          ¦"____" _________________________ _______ г.¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦3. ¦Место рождения         ¦                                           ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦4. ¦Реквизиты записи акта  ¦ запись акта о рождении                    ¦

¦   ¦о рождении             ¦ N _________ от "___" ___________ ______ г.¦

¦   ¦                       ¦  _________________________________________¦

¦   ¦                       ¦        наименование органа ЗАГСа          ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦5. ¦Гражданство            ¦                                           ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦6. ¦Национальность         ¦                                           ¦

¦   ¦(графа заполняется по  ¦                                           ¦

¦   ¦желанию заявителя)     ¦                                           ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦7. ¦Семейное положение     ¦ __________________________________________¦

¦   ¦(состоит или не        ¦                                           ¦

¦   ¦состоит в браке,       ¦ запись акта о_____________________________¦

¦   ¦вдов(а), разведен(а)   ¦ N ________ от "___" ____________ ______ г.¦

¦   ¦                       ¦ __________________________________________¦

¦   ¦                       ¦        наименование органа ЗАГСа          ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦8. ¦Сведения о детях, не   ¦ 1. _______________________________________¦

¦   ¦достигших              ¦        фамилия, имя, отчество             ¦

¦   ¦совершеннолетия        ¦ "___" ___________________ ____ г.         ¦

¦   ¦(фамилия, имя,         ¦           дата рождения                   ¦

¦   ¦отчество,              ¦ запись акта о рождении N _________________¦

¦   ¦дата рождения)         ¦ от "____" ______________________ ____ г.  ¦

¦   ¦                       ¦ __________________________________________¦

¦   ¦                       ¦       наименование органа ЗАГСа           ¦

¦   ¦                       ¦ 2. _______________________________________¦

¦   ¦                       ¦        фамилия, имя, отчество             ¦

¦   ¦                       ¦ 3. _______________________________________¦

¦   ¦                       ¦        фамилия, имя, отчество             ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦9. ¦Причина перемены       ¦                                           ¦

¦   ¦фамилии, собственно    ¦                                           ¦

¦   ¦имени, отчества        ¦                                           ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦10.¦Место жительства       ¦                                           ¦

+---+-----------------------+-------------------------------------------+

¦11.¦Документ,              ¦    _______________________________________¦

¦   ¦удостоверяющий личность¦          наименование документа           ¦

¦   ¦                       ¦   серия ________ N ______________________ ¦

¦   ¦                       ¦    _______________________________________¦

¦   ¦                       ¦    наименование органа, выдавшего документ¦

¦   ¦                       ¦   "___" ________________ ____ г.          ¦

L---+-----------------------+--------------------------------------------

    К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _____________ ______ г.    ______________________________________

                                    подпись лица,желающего переменить имя

------------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

 

Интересное