Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния

Заявление принято

"___" _______________ ________ г.

регистрационный N __________

___________________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

                                         В отдел ЗАГСа __________________

                                         от______________________________

                                                фамилия, имя, отчество

                                         ________________________________

                                          телефон (домашний, служебный)*

Заявление о внесении исправления или изменения
в запись акта гражданского состояния

    Прошу внести в запись акта о(об) ____________________________________

                                 наименование акта гражданского состояния

N ________   от  "___" _______________ ______ г.,  составленную

на ______________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                    наименование органа ЗАГСа

следующее исправление/изменение:

_________________________________________________________________________

      указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

_________________________________________________________________________

на_______________________________________________________________________

           указать сведения после исправления/изменения

_________________________________________________________________________

    запись акта о(об) ___________________________________________________

                       наименование акта гражданского состояния

N ____________   от "___"________________ _____ г., составленную

на_______________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                     наименование органа ЗАГСа

следующее исправление/изменение:

_________________________________________________________________________

      указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению

на ______________________________________________________________________

           указать сведения после исправления/изменения

    Причина исправления/изменения________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Сообщаю о себе следующие сведения.

----T-----------------------T--------------------------------------------¬

¦1. ¦ Фамилия, имя,         ¦                                            ¦

¦   ¦ отчество              ¦                                            ¦

+---+-----------------------+--------------------------------------------+

¦2. ¦ Дата рождения         ¦      "_____" ____________________ ______ г.¦

+---+-----------------------+--------------------------------------------+

¦3. ¦ Место рождения        ¦                                            ¦

+---+-----------------------+--------------------------------------------+

¦4. ¦ Гражданство*          ¦                                            ¦

+---+-----------------------+--------------------------------------------+

¦5. ¦ Национальность*       ¦                                            ¦

¦   ¦ (графа заполняется по ¦                                            ¦

¦   ¦ желанию заявителя)    ¦                                            ¦

+---+-----------------------+--------------------------------------------+

¦6. ¦ Семейное положение*   ¦___________________________________________ ¦

¦   ¦ (состоит или не       ¦                                            ¦

¦   ¦ состоит в браке,      ¦запись акта о _____________________________ ¦

¦   ¦ вдов(а), разведен(а)  ¦N _________  от  "___"______________ ____ г.¦

¦   ¦                       ¦____________________________________________¦

¦   ¦                       ¦         наименование органа ЗАГСа          ¦

¦   ¦                       ¦                                            ¦

+---+-----------------------+--------------------------------------------+

¦7. ¦ Сведения о детях, не  ¦1. _________________________________________¦

¦   ¦ достигших             ¦         фамилия, имя, отчество             ¦

¦   ¦ совершеннолетия*      ¦                                            ¦

¦   ¦ (фамилия, имя,        ¦"___" ___________________ ____ г.           ¦

¦   ¦ отчество, дата        ¦          дата рождения                     ¦

¦   ¦ рождения)             ¦запись акта о рождении N _________          ¦

¦   ¦                       ¦от "____" ______________________ ____ г.    ¦

¦   ¦                       ¦____________________________________________¦

¦   ¦                       ¦         наименование органа ЗАГСа          ¦

¦   ¦                       ¦2. _________________________________________¦

¦   ¦                       ¦         фамилия, имя, отчество             ¦

¦   ¦                       ¦3. _________________________________________¦

¦   ¦                       ¦         фамилия, имя, отчество             ¦

+---+-----------------------+--------------------------------------------+

¦8. ¦ Отношение к военной   ¦                                            ¦

¦   ¦ службе*               ¦                                            ¦

+---+-----------------------+--------------------------------------------+

¦9. ¦ Место жительства      ¦                                            ¦

+---+-----------------------+--------------------------------------------+

¦10.¦ Документ,             ¦____________________________________________¦

¦   ¦ удостоверяющий        ¦         наименование документа             ¦

¦   ¦ личность              ¦ серия ________ N __________________________¦

¦   ¦                       ¦____________________________________________¦

¦   ¦                       ¦наименование органа, выдавшего документ     ¦

¦   ¦                       ¦"___" ________________ ____ г.              ¦

L---+-----------------------+---------------------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

подлежащее(ие) обмену в связи с внесением  исправления  или  изменения  в

запись акта гражданского состояния;

2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 "_____" _____________ ______ г.               __________________________

                                                        подпись

* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.

-----------------------------

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

 

Интересное