Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния
Категория: Разное
Заявление принято
"___" _______________ ________ г.
регистрационный N __________
___________________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа __________________
от______________________________
фамилия, имя, отчество
________________________________
телефон (домашний, служебный)*
Заявление о внесении исправления или изменения
в запись акта гражданского состояния
Прошу внести в запись акта о(об) ____________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ________ от "___" _______________ ______ г., составленную
на ______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
_________________________________________________________________________
на_______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
_________________________________________________________________________
запись акта о(об) ___________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N ____________ от "___"________________ _____ г., составленную
на_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление/изменение:
_________________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению/изменению
на ______________________________________________________________________
указать сведения после исправления/изменения
Причина исправления/изменения________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
----T-----------------------T--------------------------------------------¬
¦1. ¦ Фамилия, имя, ¦ ¦
¦ ¦ отчество ¦ ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦2. ¦ Дата рождения ¦ "_____" ____________________ ______ г.¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦3. ¦ Место рождения ¦ ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦4. ¦ Гражданство* ¦ ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦5. ¦ Национальность* ¦ ¦
¦ ¦ (графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦ желанию заявителя) ¦ ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦6. ¦ Семейное положение* ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦ (состоит или не ¦ ¦
¦ ¦ состоит в браке, ¦запись акта о _____________________________ ¦
¦ ¦ вдов(а), разведен(а) ¦N _________ от "___"______________ ____ г.¦
¦ ¦ ¦____________________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦7. ¦ Сведения о детях, не ¦1. _________________________________________¦
¦ ¦ достигших ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦ совершеннолетия* ¦ ¦
¦ ¦ (фамилия, имя, ¦"___" ___________________ ____ г. ¦
¦ ¦ отчество, дата ¦ дата рождения ¦
¦ ¦ рождения) ¦запись акта о рождении N _________ ¦
¦ ¦ ¦от "____" ______________________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦____________________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦2. _________________________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦ ¦3. _________________________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦8. ¦ Отношение к военной ¦ ¦
¦ ¦ службе* ¦ ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦9. ¦ Место жительства ¦ ¦
+---+-----------------------+--------------------------------------------+
¦10.¦ Документ, ¦____________________________________________¦
¦ ¦ удостоверяющий ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ личность ¦ серия ________ N __________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________________________¦
¦ ¦ ¦наименование органа, выдавшего документ ¦
¦ ¦ ¦"___" ________________ ____ г. ¦
L---+-----------------------+---------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о(об) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или изменения в
запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"_____" _____________ ______ г. __________________________
подпись
* Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о внесении исправления/изменения в запись акта гражданского состояния.
-----------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Похожие статьи
- Заявление на страховые выплаты в связи со смертью
- Примерная форма договора аренды находящегося в государственной собственности земельного участка
- Договор на производство лесоустроительных работ
- Договор аренды земельного участка г. москва "___" _________199_г.
- Договор страхования ответственности арендатора за нанесение ущерба земельным участкам
- Договор (на поставку непродовольственных товаров между производственным объединением (предприятием) и торговым посредническим предприятием)