О выдаче лицензии на проведение обязательного медицинского страхования

Заявление

    ---------------------------------------------------------------------

    (полное и сокращенное наименование медицинской страховой организации)

    -----------------------------------     Телефон ---------------------

             (юридический адрес)

     ----------------------------------     Телетайп --------------------

     ----------------------------------     Факс ------------------------

     (наименование банков, в которых

     ----------------------------------

     открыты расчетные и другие счета счета)

     --------------------------------------------------------------------

      (территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)

           Государственная регистрация проведена ------------------------

     --------------------------------------------------------------------

                  (кем, дата, регистрационный номер)

         Размер оплаченного   уставного  капитала  и  других  собственных

     средств ------------------------------------------------------------

     Регистрационный номер лицензии (если имеется)

     "    " ---------- 19 ----- г.

                                                     Подпись руководителя

                                                    страховой медицинской

                                                              организации

 

Интересное