Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)
Категория: Разное
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона __________________________________
код категории ________________________________
СНИЛС_________________________________________
Заявление
о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
---------------------T------------------T--------------T----------------¬
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------+--------------+----------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+--------------------+------------------+--------------+----------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦
L--------------------+------------------+--------------+-----------------
имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в виде
набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания
(нужное подчеркнуть), телефон
_________________________________________________________________________
--------------------------T---------------T-------------T---------------¬
¦Наименование документа,¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦
¦представителя гражданина¦ ¦ ¦ ¦
¦или законного¦ ¦ ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦
¦несовершеннолетнего или¦ ¦ ¦ ¦
¦недееспособного лица ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------------+-------------+---------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения¦ ¦
+-------------------------+---------------+-------------+---------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦
+-------------------------+---------------+-------------+---------------+
¦Наименование документа,¦ ¦ ¦ ¦
¦подтверждающего ¦ ¦ ¦ ¦
¦полномочия представителя¦ ¦ ¦ ¦
¦гражданина или законного¦ ¦ ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦
¦несовершеннолетнего или¦ ¦ ¦ ¦
¦недееспособного лица ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------------+-------------+---------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
+-------------------------+---------------+ ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+---------------+-------------+----------------
Прошу предоставить мне:
набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной
выплаты (нужное подчеркнуть)
-----T----T-----T----------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+-----+----------------------------+
¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦
L---------------+-----------------------------
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г.
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста ¦
¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Принято
-----------------------T------------------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------+-----------------------+
¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста ¦
¦ заявления ¦ ¦ (расшифровка подписи) ¦
L----------------------+------------------------+------------------------
Похожие статьи
- Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)
- Заявление о предоставлении отсрочки от призыва на военную службу гражданину в государственную организацию
- Заявление о предоставлении отсрочки от призыва на военную службу в связис получением послевузовского профессионального образования
- Заявление о предоставлении отсрочки от призыва на военную службу гражданину, имеющему высшее педагогическое образование
- Заявление о предоставлении свидания с осужденным