Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
Категория: Разное
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление о назначении ежемесячной
денежной выплаты
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
_________________________________________________________________________
фактического проживания)
_________________________________________________________________________
------------------T-----------------T-----------T-----------------------¬
¦ Наименование ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦
¦ документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦ личность ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------------+-----------+-----------------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦
+-----------------+-----------------+-----------+-----------------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения ¦ ¦
L-----------------+-----------------+-----------+------------------------
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)
-------------------T----------------T--------------T--------------------¬
¦ Наименование ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦
¦ документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность законного¦ ¦ ¦ ¦
¦ представителя ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------+--------------+--------------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------+----------------+--------------+--------------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦
L------------------+----------------+--------------+---------------------
----------------------T-------------------------------------------------¬
¦Наименование ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦
¦подтверждающего ¦ ¦
¦полномочия законного¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
+---------------------+----------------------T-----------T--------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи¦ ¦
+---------------------+----------------------+ ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+----------------------+-----------+---------------
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то
дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ______________
_________________________________________________________________________
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории _______________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную
_________________________________________________________________________
денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом:____________________________________
(указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона)
4.2. по категории _______________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную
денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом:____________________________________
(указываются статьи, дата и
_________________________________________________________________________
N соответствующего Федерального закона)
-------T------T-------T----------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+-------+----------------------------+
¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦
L---------------------+-----------------------------
-----------------------------------T------------------------------------¬
¦ Данные, указанные в заявлении, ¦ Подпись специалиста ¦
¦ соответствуют документу, +------------------------------------+
¦ удостоверяющему личность ¦ ¦
L----------------------------------+-------------------------------------
------------------------------------------------------------------------¬
¦ К заявлению прилагаю следующие документы: ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ Перечень ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
¦1. _________________________________________________________ шт. ¦
¦ ¦
¦2. _________________________________________________________ шт. ¦
¦ ¦
¦3. _________________________________________________________ шт. ¦
L------------------------------------------------------------------------
5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. _____________________________________________________________________
-----------------------T------------------------------------------------¬
¦Регистрационный номер ¦ Принял ¦
¦ заявления ¦ ¦
¦ +-----------------------T------------------------+
¦ ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста ¦
+----------------------+-----------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+-----------------------+-------------------------
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр.______________________________________________________________________
-----------------------T------------------------------------------------¬
¦Регистрационный номер ¦ Принял ¦
¦ заявления ¦ ¦
¦ +-----------------------T------------------------+
¦ ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста ¦
+----------------------+-----------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+-----------------------+-------------------------