Акт о повреждении вагона

Категория: Перевозка
  
 --¬ --¬ --¬ --¬ --¬
Составлен на станции ______________________           L-- L-- L-- L-- L--
 наименование                        код
 --¬ --¬
Перевозчик ____________________________________________________   L-- L--
 наименование                             код
Дата составления _________ час.________ мин.
  
 --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬
 Номер вагона  L-- L-- L-- L-- L-- L-- L-- L--
 --¬ --¬
 Собственник _________________________ L-- L--
 наименование государства    код
 --¬ --¬ --¬ --¬
 Год постройки (месяц, год)    L-- L-- L-- L--
 --¬ --¬
Дата и вид последнего планового ремонта _________________________ L-- L--
 код
  
Наименование организации выполнившей                      --¬ --¬ --¬ --¬
ремонт _____________________________                      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
 L-- L-- L-- L--
 код
Пробег на момент повреждения вагона:
___________________     ________________________    _____________________
 накопленный             после капитального             межремонтный
Причина повреждения _____________________________________________________
 --¬ --¬
_________________________________________________________________ L-- L--
 нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе,
 технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.
Поврежден на ____________________________________________________________
 N пути, поезда, подъездной путь и т.п.
_________________________________________________________________________
Виновник повреждения: организация _______________________________________
 _______________________________________
  
------------------T-----------------T------------------T-----------------¬
¦   1. Перечень   ¦   Количество    ¦    Стоимость     ¦      Сумма      ¦
¦   повреждений   ¦  поврежденных   ¦   поврежденной   ¦                 ¦
¦     вагона      ¦     деталей     ¦      детали      ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
+-----------------+-----------------+------------------+-----------------+
¦                 ¦                 ¦                  ¦                 ¦
L-----------------+-----------------+------------------+------------------
  
Стоимость восстановления повреждений ____________________________________
Общая сумма за повреждение вагона _______________________________________
Дополнительные данные:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Вагон подлежит _______________________________________________________
 вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря
_________________________________________________________________________
  
 Подписи перевозчика: _______________________________________________
 должность ф.и.о. подпись
 Дополнительные подписи перевозчика:
 * ___________________________________________
 должность ф.и.о. подпись
 ** __________________________________________
 должность ф.и.о. подпись
 М.П.:
  
 Представитель организации, виновной в повреждении
 вагона _________________________________________
 должность ф.и.о. подпись
 М.П.:
  
Вагон направляется для ремонта на __________________________ завод (депо)
 наименование
_________________ ж.д. или организацию промышленности ___________________
_________________________________________________________________________
 наименование
вагонным депо _____________________ со станции __________________________
 наименование                        наименование
________________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
 наименование
"___"_________________ ______ г.
 дата
Перевозчик ______________________________________________________________
 должность ф.и.о., подпись
Вагон принят из текущего ремонта ________________________________________
 дата и время
Порядковый номер записи в книге ВУ-16 __________________
_________________________________________________________________________
 должность и подпись представителя вагонного депо
  

Интересное